江苏徐州：重塑工伤首诊费用结算新模式

2024年以来，徐州市人社局聚焦工伤保险业务经办中的痛点与难点，大力推行工伤“一件事”改革，以数字赋能业务经办流程，打通联网结算“最后一公里”，重塑工伤职工首次医疗费用结算新模式，推动工伤保险治理能力蝶变升级，实现“小切口”发挥“大作为”。

以问题为导向，找准工伤保险业务经办变革方向

一是维护工伤保险基金安全需要。工伤职工首次治疗费用，过去必须通过线下人工报销，存在审核难度大、风险高等现实问题，而且工伤首诊费用往往金额占比大，约占工伤医疗总费用70%。如何减少人为干预，防范基金风险，确保基金安全，成为摆在社保经办机构面前的一道难题。

二是工伤职工对办理流程便利化的期盼。以前，工伤职工首次治疗费用结算的主要模式为单位或个人先垫付出院后再到社保经办机构窗口报销，审核效率低、报销周期长、单位个人垫资压力大，参保企业及工伤职工需要在社保经办机构、医院间两头跑，等待时间长、体验感差。

三是减轻经办机构窗口工作压力的需要。人工报销方式耗费经办机构柜台大量的人力资源和时间成本，对社保经办机构窗口的压力越来越大，优化业务流程，通过数字化方式提高经办效率势在必行。

以目标为牵引，推进工伤保险业务经办模式改革

一是高位推动，强化统筹调度。坚持将工伤“一件事”改革作为“一把手”领衔改革事项全力推进，成立专项工作组，召开全系统推进会2次，专题调度会3次，实地走访调研10余次，指导各地统筹协调本地区改革工作，按照方案时间节点，稳妥有序推进实施。

二是建章立制，规范业务标准。先后出台《工伤“一件事”改革第一阶段工作方案》 《工伤“一件事”试点办理流程》《关于进一步规范工伤医疗费用报销结算业务的通知》及配套政策解读等，制定了《工伤“一件事”告知书》，明确业务受理范围、条件和标准，并广泛宣传告知。建立定期会商、定期报告制度，指导业务规范健康发展。

三是多措并举，提升改革质效。工伤行政部门优化工伤认定程序，压缩工伤认定周期，对事实清楚、双方无争议的轻微工伤，探索适用工伤认定简易程序。社保经办机构提出具体经办要求，对工伤医疗费用结算实行清单式管理。工伤协议医疗机构开辟工伤“一件事”服务专窗，实现工伤职工在工伤协议医疗机构首次产生的医疗等相关费用联网结算，变经办机构、定点医院“两头跑”为医院“一站式”办结。

以落实为抓手，确保工伤经办改革取得明显成效

自2024年4月份改革正式启动以来，徐州工伤协议医疗机构已全部开通上线，累计办理业务1007笔，联网结算费用1485.7万元，改革目标初步实现。

一是群众办事更加便利。工伤职工首诊医疗费用结算周期大幅缩短，原来平均20天缩短至3天以内，减少了1个业务环节、3项办理材料、1趟跑路次数，实现“减环节、减材料、减时限、减跑路”的目标。参保单位和职工对此认可度较高，96.7%的患者对报销模式、服务态度及效率表示满意。

二是经办服务更加高效。徐州工伤医疗费手工报销业务量从改革前每月700余笔减少至300余笔，下降52.1%，大大减轻经办窗口的工作压力，提高了经办效率。

三是基金安全更有保障。徐州工伤医疗费用联网结算比例从改革前的84.2%提高至93.3%，上升9.1个百分点，有效降低基金潜在风险，基金的安全完整更加可靠。

据介绍，工伤“一件事”改革是从工伤患者首次治疗费用报销入手，利用数字化手段进行的一次有益探索，初步解决了工伤职工首次医疗费过去必须通过线下人工报销的问题。下一步，徐州市人社部门将继续深化工伤“一件事”改革，坚持以人民为中心，开拓创新，勇于担当，持续提升社保经办服务质效，不断增强广大参保群众的幸福感和获得感。（徐州市人力资源和社会保障局 王旭）

（责编：张若涵）