医保支付监管新政：对定点医药机构人员“驾照式记分”

“传统监管模式只能处罚到医药机构，无法监管到人、处罚到人，这导致少部分违法违规人员有恃无恐。”9月27日国家医保局召开的新闻发布会上，国家医保局副局长颜清辉的这席话，道出了以往医保支付监管的难题。

近日，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》（以下简称《指导意见》）。《指导意见》借鉴“驾照扣分”的方式，通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有代价。

据介绍，今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。

《指导意见》明确了监管对象，根据定点医药机构与医保经办机构签订的服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。相关人员主要包括两大类：一是医院相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员；二是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

 根据《指导意见》，对违反服务协议、违背服务承诺的行为，医疗保障经办机构可参照记分标准对相关责任人员记分。比如，一个自然年度内，根据行为性质和负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记1—3分；负有一般责任、重要责任、主要责任的责任程度，每次记4—6分；最严重的欺诈骗保等行为记10—12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1—6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

《指导意见》要求定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，维护本机构相关人员信息，完成登记备案，形成“一医一档”。这相当于为每一个有医保支付资格的相关人员建立了一份医保诚信档案，并伴随其整个职业生涯。

《指导意见》明确规定，登记备案状态异常的相关人员为参保人提供的医药服务，医保费用不予结算。定点医药机构还要对相关人员进行有效标识，在一定范围内公开，既起到警示其他医务人员的作用，又确保参保人及其家属在医疗服务过程中充分知晓，避免引发医患矛盾，影响正常医疗秩序。