用好医保基金 减轻就医负担

一名患者在湖南省湘潭市中医医院骨伤科治疗。 湘潭市中医医院供图

福建省厦门市医疗保障局工作人员讨论按病种分值付费方案。 厦门市医疗保障局供图

 

引子

前后两次，在同一家医院，做同一种手术，总费用相差10万余元。这是湖南湘潭市民肖晓芳的亲身经历。

7年前，肖晓芳在湘潭市中心医院做颅内动脉瘤栓塞手术，住院总费用28.7万元，自付部分近7万元。今年9月，肖晓芳完成第二次手术，手术难度与上一次基本相当，但总费用不到18.3万元，自付部分仅2.18万元。

费用降在哪？

“除药品与耗材价格大幅降低外，医疗服务总体费用也下降了1万多元，这还是在手术费、护理费等医疗服务单价提升的情况下实现的。”对照两次费用清单，湘潭市医疗保障局四级调研员章奋强分析，医保支付方式改革发挥了引导作用，医疗机构主动控制成本，促使诊疗行为更加规范。

医保支付是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。中共中央、国务院2020年2月印发的《关于深化医疗保障制度改革的意见》要求，“推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，推广按疾病诊断相关分组付费”。党的二十届三中全会《决定》提出，“深化医保支付方式改革”。

2019年起，我国先后启动按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费为主的医保支付方式改革试点，改变了过去医保基金主要按项目向医疗机构付费的方式。到2023年底，全国九成以上医保统筹地区已经开展按病组或病种分值付费。今年7月，国家医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案，改革向纵深推进。

医保支付方式改革给患者和医疗机构带来哪些变化？近日，记者走进湖南湘潭、福建厦门、湖北武汉等改革试点城市探访。

 

方式之变

科学分组，明晰标准，将“为治疗过程付费”变成“为治疗结果付费”

主动申请试点医保支付方式改革，与湘潭的经济社会发展息息相关。

湘潭是座老工业城市，参保在职职工人数与退休职工人数比例为1.4∶1。2016年至2019年，全市职工医保统筹基金收入增长8.9%，支出增长则高达54%。

住院率高、医疗费用增长快、医保基金支付压力大。章奋强介绍，以2020年为例，湘潭职工医保参保人员住院率为29.3%，为湖南省最高，住院医保基金支出总额超过控制目标约2亿元。

在厦门，医保基金同样面临快速增长的支付压力。“改革前一年，全市医疗费用增幅高达19.82%。”厦门市医疗保障局局长花育明说。

2019年，国家医疗保障局在武汉、湘潭等30个城市启动按病组付费试点；次年，在厦门等71个城市启动按病种分值付费试点。2021年，试点城市均进入实际付费阶段。

与传统医保支付方式相比，按病组和病种分值付费有何不同？

我国传统的医保支付方式是按项目付费，即诊疗过程中用到的药品、医疗服务项目、医用耗材等，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。虽简单便捷，但易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为，造成医疗资源浪费。

“采用按病组或病种分值付费，则是按病组或病种的划分，来设置医保支付标准。”厦门市医疗保障中心副主任王菁菁介绍，标准明晰后，由医保部门打包支付给医疗机构，将“为治疗过程付费”变成“为治疗结果付费”。

例如，一名患者因急性阑尾炎（无合并症或并发症）住院，需进行阑尾切除手术。若采用传统支付模式，需对药品、耗材、手术费、护理费等诊疗过程中的项目费用叠加计算。若采用按病组或病种分值付费，则根据当地主要医疗机构3年来急性阑尾炎（无合并症或并发症）病例中，同类切除阑尾手术的费用数据，通过一定算法得出医保支付标准。

“按病组和病种分值付费，主要区别在于分组方式。”章奋强解释，前者根据临床过程相似、资源消耗相近的原则，将病例分入若干疾病诊断相关组；后者分组更细，按“主要诊断+主要操作”的规则将病例聚类成组，即一诊断、一操作、一病种。

同样以急性阑尾炎（无合并症或并发症）为例，按病种分值付费方式，如采用腹腔镜下阑尾切除术，则“急性阑尾炎+腹腔镜下阑尾切除术”单独成组；按病组付费方式，因资源消耗相近，腹腔镜下阑尾切除术与传统阑尾切除术同归为一组，每个病组的支付标准一致。

“不论按病组还是病种分值付费，每个病组或病种的医保支付标准，均基于其历史数据确定。”章奋强说，医院实际治疗费用低于医保支付标准的，结余部分由医院留用；超出医保支付标准的，合理超出部分由医院、医保分担。通过建立激励和约束机制，引导医疗机构合理用药、检查和治疗，避免医疗机构“多开医疗服务项目多得收益”。

路径之变

转变观念，降低运营成本，规范诊疗流程

推动医保支付方式改革，需要梳理医疗历史数据。

改革伊始，武汉市医疗保险中心召集全市几家主要医疗机构，建议其梳理近3年的历史数据。梳理结果让武汉市中心医院医保办主任张远超感到震惊：“医院半数以上的病组，其费用支出超过全市平均水平，若是按病组付费标准计算，医院每年将亏损5000多万元。支出费用中，药品、耗材占了近一半。”

事实上，在按病组和病种分值付费改革之初，习惯于传统运营发展模式的医疗机构，不少都遭遇过阵痛。拿到医院改革第一年的“账单”，厦门市中医院总会计师黄文化吃了一惊：“一年亏了1000多万元。”

重新审视过去的发展路径和运营方式，医疗机构纷纷开启改革，挤掉运营成本“水分”。厦门市中医院成立运营管理中心，专职精细化管理，优化成本与支出。

耗材费用占比过高，怎么降？除去已实施集中采购的耗材，黄文化和同事列出了厦门市中医院使用量在前200的耗材名单，重新评估议价——

检验试剂供应商一度有数十家之多。医院通过公开招标，在保证品牌、质量不变的前提下，选择一家价格更低的供应商集中采购，一年节约3000多万元；

医疗设备维护原来由各供应商多头负责。如今由一家第三方公司统一提供服务，价格降低的同时，维护时间也大大缩短，每年节约设备零部件开支1300多万元。

统一招标采购，减少供应商数量，以采购规模换取议价优势——类似的议价策略在湘潭市中心医院同样收效明显。仅今年上半年，医院80多项医用耗材采购价格下调，最高降幅达60%。

挤“水分”，优化路径是手段，转变观念是根本。在医保支付方式改革的推动下，医务工作者的诊疗行为和理念正在改变。

武汉市中心医院每月评选按病组付费实施效果标杆团队，引导业务科室提升服务效率、降低服务成本。肿瘤科副主任医师雷章所在团队多次获评标杆团队。

肿瘤疾病一般以内科治疗为主，药费和检验费占比较高。“过去给患者开检查单，往往勾选‘大全套’，医生省事了，费用上来了。”雷章坦言，按病组付费改革后，检查检验也得考虑“性价比”，“尽量用最小的成本，提供最有价值的医疗服务。”

加强临床路径管理、规范诊疗流程，成为不少医疗机构的选择。

10月24日，湘潭市中心医院呼吸与危重症医学科收治了一名肺血栓栓塞症患者。科室副主任宋成峰轻点鼠标，打开临床路径管理系统，系统自动提示必选诊疗操作：询问病史及体格检查；完善相关检查；进行病情初步评估，高危等级一般采取溶栓治疗，中低危等级一般采取抗凝治疗……

“临床路径就像导航地图，诊疗流程‘按图索骥’，更加标准化、规范化。”宋成峰说。

挤掉“水分”，医疗费用下降，医保基金使用效率提升。今年上半年，湘潭市定点医疗机构的次均住院费用为6005元，与2020年同期相比下降逾三成。改革以来，厦门市年均医疗费用增幅降至8.86%。2023年，武汉市63家医疗机构实现医保基金结余留用，全市次均住院费用比2018年降低12%。

服务之变

探索多元复合支付方式协同机制，医疗质量保障有力，服务供给合理适当

支付有标准，医院控成本，会不会导致医疗服务不足？医保支付方式改革之初，章奋强到医疗机构调研，常能听到这样的担忧。

解疑释惑，先要正确理解按病组和病种分值付费。章奋强向各医院解释：新的支付模式下，支付标准是依据历史大数据得出的平均值。按照平均数法则，在一些病例上的“超支”部分，可以通过另一些病例的“结余”来弥补。

遇到不适用按病组或病种分值付费的情况怎么办？多地探索按病组或病种分值付费为主、多元复合支付方式协同的灵活机制，“一把钥匙开一把锁”。

今年4月，因细菌、真菌、病毒混合感染引发重症肺炎，79岁的患者刘大明住进了湘潭市中心医院，一度病情危重。因同时患有多种基础性疾病，老人住院24天，总花费超过4万元。若按病组付费规则，该病例入组“肺真菌病，伴合并症或并发症”，医保支付标准不到9600元。

“不用为合理费用的超标担心。”主管医生邓滔告诉记者，对使用新药耗新技术、病情复杂、医疗费用高的危重症等特殊病例，都可按照特例单议机制，由医保基金按程序单独结算。2023年，湘潭市医保基金共为此类病例追加支付1.36亿元。

在厦门，全市各医院2023年累计申报特例单议金额达2.3亿元。

有的患者病情虽不危重，但需要长期住院治疗。“以前住院时间长了，医院可能会担心费用超支。”记者在厦门弘爱康复医院见到陈其雄时，他在这里住院已经13天了。由于膝关节退行性病变，陈其雄常常得住院理疗。

如何让确需长期住院的患者住得安心？按病种分值付费之外，对日均费用稳定且需长期住院的癌症治疗、功能障碍康复等11个病种，厦门市采用按床日付费方式，避免“长住院”患者被推诿或“被出院”。

“踏踏实实，安心康复。”说话间，又到了训练时间，陈其雄径直走向康复中心。

医疗质量保障有力、服务供给合理适当，有“疏”也有“堵”。

为确保医保基金安全及医疗服务质量，湘潭创建了按病组付费反欺诈大数据信息系统，集纳包括入院记录、出院记录等在内的全市定点医疗机构诊疗过程关键数据，定期开展数据筛查。

同一名患者，当日出院，次日又办理住院，是否属于“分解住院”？这是湘潭按病组付费反欺诈大数据信息系统初筛的一个疑点病例。

比对关键数据，湘潭市医疗保障局基金核查中心负责人刘勇很快看出问题所在：“两次住院时间间隔短，医院的主要诊断和治疗都是心脏疾病，只是诊断名称稍有不同，很可能是分解住院，需要进一步复核。”

有反向约束，也有正向激励。

过去主要考评控费数量，如今更加注重服务质量——厦门市医疗保障局创新推出精细化评价考核体系，将考核结果与医保基金支付挂钩，发挥支付赋能作用，鼓励医疗机构提质增效。

“简单来说，医疗技术水平越高、效率越高、满意度越高，影响医保基金分配的系数就越高，医疗机构实际可分配的资金就越多。”王菁菁说。

发展之变

以医保支付方式改革为牵引，促进医疗、医保、医药协同发展和治理

“医疗机构如何应对按病组和病种分值付费支付方式改革？”近年来，厦门大学附属第一医院（以下简称“厦大附一院”）医务部主任许中与同行开展交流时，经常探讨这一话题。

“按病组或病种分值付费规则下，患者平均住院天数、病床周转率，以及反映病例诊疗技术难度的CMI值等指标，都是影响医院收入的重要因素。”在许中看来，按病组和病种分值付费不仅是支付工具，更是管理工具，将推动公立医疗机构高质量发展。

大力开展日间手术，是厦大附一院着力提高病床周转率的创新实践。

两膝前交叉韧带先后断裂，患者陈智恒5年内在厦大附一院做了两次韧带重建手术。第一次住院9天，自付2万多元；第二次在日间手术中心，从入院到出院，间隔不到24小时。“自付资金少了1万元左右，省时省钱效果好。”陈智恒说。

2023年，厦大附一院日间手术量超过1.41万台，全院患者平均住院天数从2016年的7.54天降至目前的6.3天。

医保支付方式改革是深化医药卫生体制改革的重要一环，二者同向而行、同频共振。医疗、医保、医药联动，改革协同效应不断释放。

设置基础病组，助力分级诊疗落地实施——

一些常见病病情相对简单，适合在基层医疗卫生机构诊治。湘潭市将高血压（不伴严重合并症或并发症）等28种常见病列为基础病组，实行同城同病同价。“不同等级的医院，收治基础病组患者，医保支付标准相同。大医院很可能支出较多，小医院则会有盈余。”章奋强说，这将调动基层机构诊疗积极性，有效引导资源下沉基层。

2023年7月至2024年6月，湘潭市雨湖区长城乡卫生院次均住院费用下降14%，住院人次增长42%。院长袁友明告诉记者：“卫生院这两年新增了5个专科科室，收治的患者越来越多。”

创新差别化支付手段，充分发挥中医药作用，提升中西医结合疗效——

56岁的杨晓月第一次骨折后做完手术，时隔不久又骨折了。去年9月，她来到湘潭市中医医院骨伤科治疗。医生通过小夹板固定骨折部位，并指导其进行康复锻炼。3个多月后，她的受伤部位逐渐恢复。

“一些中医优势明显的病种，如果按病组付费，其支付标准只能根据‘保守治疗’的诊治方式确定，远低于同等疗效的外科手术治疗。”湘潭市中医医院大伤科主任曹谦介绍，以杨晓月的情况为例，如果以按病组付费的支付标准，医保支付不超过3500元；湘潭市通过探索中医优势病种按疗效价值付费，对部分更适合中西医结合治疗、治疗路径清晰、费用明确的中医优势病种，实行中西医“同病同效同价”，相关中医治疗参照对应病组中的手术组付费标准，医保支付超过1.13万元。

对适合按病组付费的按病组付费；对中医优势病种按疗效价值付费；对当地中医特色专科诊疗按项目付费……湘潭市中医医院党委书记罗文轩说，2023年，医院住院人数较上年增加1000多人次，以中医为主治疗的出院患者比例、中医制剂使用比例、中医非药物疗法比例均有提升。

今年7月，国家医疗保障局发布按病组和病种分值付费2.0版分组方案。新方案契合医疗技术进步，有效回应地方诉求，充分吸纳基层建议，更加符合临床实际……在湘潭、厦门、武汉三地采访，记者听到不少积极评价。

“尽管支付方式改革取得了阶段性成果，但作为一项长期性、系统性工作，仍需久久为功、持续推进，特别是改革精细化水平还有待提高，对医药服务供给侧的引导作用还有释放空间。”国家医疗保障局有关负责同志在2.0版分组方案新闻发布会上表示，将出台更有力的改革措施，促进医疗、医保、医药协同发展和治理，努力完成改革目标。

（文中患者均为化名）

 

《 人民日报 》（ 2024年11月22日   第 13 版）

（责编：张若涵）