宁夏实行职工医保门诊共济保障改革

按照自治区人民政府《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》有关要求，6月1日起将启动实施《宁夏回族自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》，改革全区职工医保个人账户计入办法，同步建立门诊共济保障机制。改革举措将有效提升职工医保个人账户的使用效率，有力改善和减轻职工医保参保人员门诊医疗费用负担。

据了解，此次职工医保个人账户改革后，重点有三个方面的优化调整：

一是改革计入办法，在职职工个人账户的划入，由改革前个人缴纳和单位缴纳的一部分共同计入，调整为单位缴费部分将不再计入个人账户，个人缴纳部分按照本人缴费基数的2%计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入具体金额为2023年全区基本养老金月平均水平的2.8%。

二是扩大个人账户支付范围，允许个人账户在家庭成员间相互共济使用。可用于支付子女、配偶、父母参加居民医保的个人缴费，在定点医疗机构就医发生的由家庭成员个人负担的医疗费用，在零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材发生的由家庭成员个人负担的医疗费用。

三是完善个人账户使用管理办法。个人账户不得用于健身、公共卫生等费用支付。同时加强监管严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保人员权益。

按照国家相关规定，这次改革既关系到参保群众的切身利益调整，同时也涉及医保制度的长远发展，是在不增加社会和个人额外负担的前提下，通过对个人账户基金的调整，将腾挪出来的资金，用于建立职工医保门诊共济保障机制，对门诊医疗费用给予报销，切实减轻群众门诊医疗费用负担。

为切实减轻门诊医疗费用负担，本次改革建立普通门诊统筹保障机制，将一些多发病、常见病，纳入门诊统筹范围，由医保基金予以报销。

各层级医疗机构的待遇保障水平分别是：年度起付线三级300元、二级100元、一级及以下医疗机构不设起付线；超出年度起付线以上医保政策范围内医疗费用的报销比例分别为：在职职工三甲60%、三乙65%、二级70%、一级及以下医疗机构75%，退休人员三甲65%、三乙70%、二级75%、一级及以下医疗机构80%；年度医保基金最高报销金额为，在职职工4000元、退休人员4500元。主要解决常见病、多发病，以及需要长期在门诊就医且费用相对较高的疾病（如支气管哮喘、腰椎间盘突出、痛风病等）治疗或者门诊小手术（如脂肪瘤切除术、翼状胬肉切除术、痔疮手术）等，避免这些可以通过门诊保障的多发病、常见病挤占住院资源。

此外，增加门诊慢特病的保障范畴。在现有28种职工医保门诊慢特病病种的基础上，将近些年来参保职工反应强烈，且治疗周期长、对健康损害大、费用负担相对较重的慢性心力衰竭、银屑病、骨髓增生异常综合征、肺动脉高压、特发性肺纤维化、特发性血小板减少性紫癜、大动脉炎、子宫内膜异位症、克罗恩病/溃疡性结肠炎、湿性年龄相关性黄斑变性、青光眼、心房颤动、多发性硬化等13个疾病新增纳入门诊慢特病保障范围。对糖尿病特殊治疗、重性精神病人药物维持治疗、肺结核等家庭负担较重的疾病，门诊慢特病年度报销限额从现在的3500元、8000元、1700元至28000元不等，全部调整为不设门诊报销限额，提高这部分患者的保障力度。对临床已出现新的诊疗手段，社会普遍反映报销限额偏低的疾病，分别适度上调门诊报销限额，糖尿病伴有并发症由3500元上调至5000元、类风湿关节炎由5000元上调至10000元、帕金森病由2000元上调至4500元、强直性脊柱炎由4000元上调至12000元，进一步提升这类患者的门诊保障水平。

自治区医疗保障局相关负责人表示：“通过‘待遇置换，资金平移’，此次改革将给职工参保人员带来两个大的方面获益：一方面，职工医保个人账户改革，将大大盘活职工医保个人账户沉淀的资金，既实现了全体参保人员在门诊保障方面的社会‘大共济’，又增强了参保人与家庭成员‘小共济’的保障能力。另一方面是，将一改过去我区职工医保以保障住院为主，转向住院和门诊保障双向发力，并且更加注重患病群体和退休老年群体。此次改革更是积极应对人口老龄化、着力保障改善民生、切实提高人民幸福指数的重要举措，对促进健康宁夏建设具有重要意义。” （记者 尚陵彬）