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春节在即，返乡潮或会在农村引发疫情，乡村如何防重症降病亡？关口前移是重点，乡村医生是关键。
“我们守护村医，村医守护大家！”为更有针对性地指导乡村医生在农村地区开展新冠感染诊疗服务，上海复星公益基金会和上海广慈转化医学研究发展基金会组织全国多个医院的专家，启动“乡村暖冬计划·村医新冠防治培训”，为乡村医生录制相关培训课程。
1月12日，中国工程院院士、上海交通大学医学院附属瑞金医院院长宁光率领瑞金医院多位专家加入“暖冬计划”的首批课程，从上海“关口前移”、发挥社区医疗力量的经验出发，为乡村医生们划了五个救治重点：如何早期识别危重症、小分子药物阿兹夫定送到基层后如何应用、如何吸氧、正确俯卧位通气、及时转诊县级医院——“早发现、早识别、早干预、早转诊”，是上海一线专家寄望乡村医生们的防重症要领。
当日，大江东工作室在为乡村医生录制课程视频的现场采访了诸位专家。“乡村医生作为健康守门人，任务繁重但光荣。我们一起努力，用爱来保护乡村老人，这是我们的职责。”上海交通大学医学院附属瑞金医院副院长陈尔真这样寄语。
但愿上海专家的努力，暖到家乡的老人！
陈尔真：防重症，城乡有哪些不同
陈尔真对大江东分析到，病毒在城市基本流行过了，高峰逐渐下行并趋于平稳。随着春节返乡潮，大量人员返乡，可能引起乡村一波疫情反弹。
根据国家统计局数据显示，截至2021年末，我国乡村常住人口有4.98亿，占全国人口比例35.3%。春节返乡潮如果冲击农村，意味着乡村医生们和基层医疗机构将迎来巨大压力。近日，网上流传所谓乡村医生靠“抗病毒+抗生素+地塞米松+退烧药”治疗新冠的内容，容易形成误导，贻误治疗最佳时机。业内专家认为，新冠科学诊疗，绝不能忽视乡村薄弱地带。
上海市通过市级专家巡查会诊、线上线下培训、定点下沉指导等方式，统筹安排重症救治专家力量，加强重症患者的预防与救治。那么，同样是培训，城与乡有何不同？
陈尔真认为，不同地区的医疗资源配置、医护服务能力确有差异。我们对上海355家社区医疗机构开展一系列培训，基层临床诊疗水平得到大幅提升，对“早发现、早干预”发挥了重大作用。
“对乡村医生的培训，与上海社区医生培训计划目的一致：提升诊疗和服务能力，但方式可能有些不同。”针对乡村特点，专家们对课程做了相应调整，希望借此大幅提升乡村医生对新冠的认识，尤其要帮助乡村第一个哨点充分发挥功能，及时发现重症化倾向患者，给予及时有效干预，达到保健康、降重症、降死亡的目标，尽快让百姓回归正常生活。
根据农村地区的现实条件，陈尔真划了重点——
最关键的是对老年人分类管理，分辨是否有慢性基础病，如高血压、心脑血管疾病、慢性肝病肾脏疾病以及肿瘤等，甄别出重点人群并加以保护，扩大疫苗接种覆盖面，让有风险人群得到很好的疫苗保护。疫苗接种尽管不能阻止感染，但有助于降低重症率和死亡率，所以我们还是鼓励加大乡村疫苗普及力度。
再者，还要加强乡村医疗力量的配置，健全三级医疗网络，及时对高危人群进行监控，采取早期干预措施，一旦重症不能阻断，要及时实现双向转诊，转到更高一级的医院进行有效救治。
不能盲目输液，不要滥用抗生素！
在大江东工作室近期走访中，一线专家反复强调，感染新冠，非必要不输液，如果非要输液，补液不宜多，尽量不要超过200毫升/日，否则会增加心脏负担和肺水肿，导致病情加重甚至死亡。
陈尔真也指出，新冠是病毒感染，“抗病毒药的使用，才是治疗关键。我们也有努力向乡村发放抗病毒药计划，让患者以最快速度拿到口服抗病毒药，有了口服药，不一定要输液。”
他表达了担忧，“输液过度可能会带来很多危害，尤其是滥用抗菌素，它会带来耐药细菌的耐药性，将来可能对我们整个公共卫生带来危害。”他说，肺炎是因为肺里有炎症渗出，过多输液会让机体里的液体过多，加重肺水肿，对疾病康复没有好处，对轻型患者更无用有害。输液对重型伴有高风险重症化的人群以及重症或者危重症患者，可能有一定必要性，即便如此也必须严格控制输液的指征，谨防过度。
小分子药物阿兹夫定进入农村，使用中如何掌握
近日，上海复星公益基金会联合复星医药、真实生物向我国农村地区捐赠价值1亿元的阿兹夫定，将分阶段捐赠至中西部农村地区，覆盖180个县。
“小分子药物相对还是比较安全的，只要基层医生诊断明确，分析准确，病程掌握准确，可以用。目前主要担心这个药物可能对一些特殊人群存在一些副作用，比如说严重肝肾功能不全的病人需慎用。”陈尔真提醒，“希望乡村医生用药过程中，要多倾听患者对药物不良反应的呼声，及时做好登记和监测，及时发现可能存在的药物不良反应并做好处理。”
那么，乡村医生该如何抓住小分子药物服用的“黄金72小时”？
瑞金医院药剂科主任卞晓岚强调，“老年人、合并基础疾病、有免疫缺陷以及肥胖、重度吸烟的人群应在5天内尽早使用阿兹夫定，抓住‘黄金72小时’。患肺炎或其他肺外表现严重者，应即刻使用。”
“对于有中、重度肝肾功能不全、慢乙肝、胰腺炎等患者需谨慎使用阿兹夫定，考虑到遗传毒性和生殖毒性的风险，对于妊娠和哺乳期以及儿童患者不推荐使用，育龄期患者需注意避孕措施。”她强调， “慢乙肝患者需联用抗病毒力强耐药率低的药物如恩替卡替诺福韦、丙酚替诺福韦等，并在用药过程中随访肝功能、HBV-DNA定量等指标。中度肾功能不全患者需减量使用，每次3 mg。重度肾功能损伤患者则需慎用。”
重症化如何早期识别？
防疫政策“乙类乙管”方案，要求建立基层医疗机构首诊负责制，依托区域医联体和县域医共体做好分级诊疗，加强对老年人、孕产妇、儿童、慢性病患者等重点人群的社区管理，“保健康、防重症、降死亡”。
如何识别重症化患者？陈尔真在培训中表示，新冠感染后，随着病毒量增加，临床上会表现出轻型、中型、重型和危重型逐步进展过程，对感染者进行分类、分层和分型诊断很重要。
“早期识别重症化高危人群，是实施早期干预治疗的前提，也是降低重症率的关键。”伴有慢性基础疾病者是发生重症或危重症的高危人群，早期发现要靠预警指标，比如：低氧血症货呼吸窘迫进行性加重、组织氧合指标恶化货乳酸进行性升高、外周血淋巴细胞计数进行性降低，或炎症因子等进行性上升、凝血功能项指标明显升高。
患者一旦出现呼吸困难、持续感到胸痛、胸部压力；突然出现意识不清；难以保持清醒，甚至昏迷；皮肤、嘴唇或甲床苍白，发灰或发青等症状，就是重症化常见体征变化。陈尔真强调，老年人易发生“沉默性缺氧”，一旦疾病有进展，需立即启动转诊。
早期识别出重型、危重型患者后，该如何早期干预及治疗？
瑞金医院重症医学科瞿洪平主任认为，“做好转诊前处理很重要。”
首先利用“氧疗”持续供氧，尽可能维持患者氧饱和度保持在90%以上，同时开放静脉通道，对于休克患者要及时补液，使用血管活性药物，在转运过程中密切监测患者的意识、血压、心率、尿量、呼吸频率、氧饱和度等关键指标。
如何治疗？瞿洪平表示，“首先要对于进展为重症的高风险因素、病情进展较快的中型病例、重型和危重型患者，使用‘抗凝治疗’并注意监测出血情况；其次对于病情发展较快的中型病例以及重型、危重型患者，建议每天进行至少12小时的‘俯卧位通气’治疗；而对于氧合指标进行性恶化、影像学表现进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型、危重型患者则需用地塞米松或甲泼尼龙进行‘糖皮质激素’治疗。”
翟主任强调：“只有及时监测、熟悉掌握各项指标及特征，才能在转诊前以及转诊中让患者得到正确的治疗，从而降低重症转化率和死亡率。”
俯卧位这些知识点要谨记
《新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）》中明确指出：具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。
瑞金医院急诊科护理督导景峰主任表示，对于医疗条件尚未十分完善的乡村医院，仅需一张病床、几个枕头的“俯卧位通气”更具实操性，有利于患者康复。
“所有类型的新冠肺炎患者都可使用俯卧位通气，尤其是痰多不易咳出、顽固性低氧、常规机械通气不能纠正的意识清醒患者。”但她同时强调，“有六类患者不适合俯卧位通气疗法：未缓解的颅内高压、脑水肿患者、尚未稳定的脊髓损伤患者、骨折（锁骨、面部骨折）患者、重度烧伤患者、严重心理失常患者以及无法耐受俯卧位的患者”。
景峰提醒，“治疗过程中，需严格执行‘五步法’，明确告知患者可能出现的并发症和预防措施以及需要患者自我观察的内容，如: 生命体征的变化、疼痛、正确咳痰方法等。对生活部分自理的患者，需在医护帮助下调整卧位，孕妇则需要特别注意保护乳房和子宫。”她强调，“俯卧位疗法应注意循序渐进地延长治疗时间，每两小时更换固定部位，避免各类压力性损伤、面部水肿以及各类管路、导管的意外滑脱，如果患者治疗过程中出现心跳呼吸骤停等意外情况，应及时恢复仰卧位并施以心肺复苏。”
陈尔真也特别强调在农村俯卧位通气治疗实操的重要性，“临床研究证实，俯卧位通气法能够改善氧合下降和缺氧状态，保护器官功能，在防重症降死亡方面起到关键作用，加快出院和康复时间，值得推广。”他提醒，推广俯卧位通气前提是要规范，“确保安全，不能乱来。”
据悉，该课程将于下周一在人民好医生app和复星健康平台正式上线。
