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医保基金涉及国计民生，与广大人民群众的利益息息相关，可有些病患却在肾移植手术后多年，从看病吃药中寻得“商机”。近日，由江苏省扬州市邗江区检察院提起公诉的一起骗取医保基金案宣判，22名被告人以诈骗罪获刑。其中，7人被判处有期徒刑一年，缓刑一年；有期徒刑三年，缓刑三年，并各处2万元至1.5万元不等的罚金；15人被单处1万元至2000元不等的罚金。该案系公安部开展“昆仑2022”专项行动以来首批挂牌督办案件之一。
一张快递单牵出一条药品交易链
2019年4月，扬州市社会保险基金管理中心接到群众举报，“有几个肾移植病人在扬州某医院门诊开了抗排异药之后，通过快递寄往外地。”
这条线索引起了社保中心工作人员的重视，因为邮寄药物的人都是肾移植术后患者，这些病患为何会将自己需要长期服用的抗排异处方药邮寄到外地？这其中是否存在诈骗医保基金的行为？
社保中心立即组织人员展开调查，经调查后发现，就在几天前的一个上午，由社保中心认定为“肾移植后的抗排异治疗”门诊特殊病种病人的小赵从扬州某医院凭医保卡购买了相关抗排异药品。之后，小赵的身影便出现在了医院附近的一个快递站点，他寄出了一个标识为“药”的快递包裹，这个包裹于次日在安徽马鞍山被签收。
买药、寄药，这其中的关系并不简单。扬州市社会保险基金管理中心立即向公安机关报案，认为小赵可能在倒卖用医保卡购买的药品，并从中获利。案发后，警方循线揪出收药人小光等9人，又通过小光等人倒查出了包括小赵在内的33名卖药人。
一张小广告发现一个赚钱商机
2017年12月，小赵在南京某医院做了肾移植手术。术后，小赵需要服用拜新同、西罗莫司、百令胶囊等多种抗排异药，每个月所服药物的价值几乎都在万元以上，而有了医保报销之后，他仅需自费2000元。术后住院治疗期间，小赵在医院公厕内看到一张高价收药的小广告，便悄悄把广告卡片收了起来。
出院后没多久，小赵就联系上了小广告上的收药人，在收药人的指导下，小赵拿着出院时医生开具的处方单，前往扬州某医院开药。
一开始，小赵需要按照该处方单上的药量服药，之后的每个月，他都会前往南京某医院复查，医生会根据他体内药物浓度的变化与病情变化为其开具新的处方单，用药量也逐渐减少。
但是，小赵并没有将用药量的变化告知扬州医院的医生，而是一直使用当时出院时的那张处方单，虚构自己的实际服药量。拿到医生开出的药后，他只留下自己实际需要的量，多出来的那部分，转手就以低价卖给了收药人。
从2018年初至2019年7月，小赵通过这种方式非法获利3万余元。在此期间，小赵还帮助其他病友与收药人搭线，于是有32名患者纷纷加入了倒卖药品的犯罪行列，在上海、江苏、安徽等地骗取医保基金75万余元。
诈骗金额按照有利于犯罪嫌疑人原则核定
2020年9月，公安机关将33名犯罪嫌疑人以诈骗罪移送扬州市邗江区检察院审查起诉。小赵等人向检察官辩解其主观无法决定服药量，没有诈骗的主观故意且诈骗金额认定有误。
为全面查清案件事实，精准定性量刑，承办检察官通过自行补充侦查，向2名肾移植专家了解肾移植病人服用抗排异药品的一般情况等信息，并调取了相关犯罪嫌疑人在医院肾移植术后的检查记录和报销情况，从而推定各犯罪嫌疑人应当明知其各自的实际用药情况。对于诈骗数额的认定，在无法排除嫌疑人第一次出售药品时主观上已形成有非法骗取医保基金故意的情况下，按照有利于犯罪嫌疑人的原则，扣除各犯罪嫌疑人第一次出售药品的数额，乘以医保报销的比例，即为最终诈骗金额。
最终，承办检察官共核减公安机关认定的33名嫌疑人诈骗金额12.1万元，其中小江、小钟金额核减至6000元以下，不构成犯罪。
考虑到公安机关移送审查起诉的33名犯罪嫌疑人多为肾移植患者，身体状况较差，因病致贫，没有谋生的本领，拟对诈骗数额未达构罪标准的2人依法作出绝对不起诉决定；对主观恶性较小，有自首、坦白、认罪认罚等法定从轻、减轻、从宽情节的9人依法作出相对不起诉决定；对诈骗金额在1万元以上的22名嫌疑人提出缓刑或者单处罚金的量刑建议。
公开听证+检察建议：提升办案效果
为提升办案的法律效果和社会效果，2020年12月29日，扬州市邗江区检察院召开公开听证会，特别邀请具有专业知识背景的人大代表、政协委员、人民监督员等作为听证员出席，并充分听取公安机关、律师、犯罪嫌疑人意见。会上，听证员一致认为，涉案犯罪嫌疑人大多是肾移植病患，均系初犯，且分别具有坦白、自首、退赃、认罪认罚等情节，主观恶性不大，同意检察机关拟作出的决定。
2020年12月31日，邗江区检察院依法以诈骗罪对小赵等22人提起公诉。近日，邗江区法院公开开庭审理此案并当庭宣判，认定被告人小赵等22人以非法占有为目的，通过虚构事实、隐瞒真相的方法，多次利用医保骗取社保医疗基金，其行为均已构成诈骗罪，采纳了检察机关全部量刑建议。同时，邗江区检察院以非法经营罪对小光等9人提起公诉，目前该案正在进一步审理中。
针对办案过程中发现的医院在销售处方药品方面存在漏洞等问题，1月24日，邗江区检察院向相关职能部门制发检察建议，提出了加强内外部监管、开展医保基金整治、加大对医保报销知识宣传力度等建议。2月24日，该职能部门回函已经对相关医院开展专项整治活动，对损失的医保基金予以追回，并对全市定点医药机构签订防范欺诈骗保承诺书，在医保办事大厅、定点医院、定点零售药店等地发放宣传册，张贴宣传海报，以提高人民群众正确使用医保基金意识。
（涉案人员均为化名）
