吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制

2021年12月28日，吉林省印发了《吉林省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》。2022年底前，各统筹地区将出台建立健全本统筹区职工医保门诊共济保障机制实施细则，做好待遇兑现和统计调度工作。2023年底前，实现职工医保基金内部结构更加优化，门诊医疗费用支付方式改革稳步推进，基金监管机制更加健全的改革目标任务。

下一步，吉林省将在健全职工医保门诊保障政策、个人账户管理办法和门诊就医管理办法上持续发力。建立健全职工医保普通门诊统筹制度，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。支持分级诊疗制度实施，按定点医疗机构级别设置起付标准；按定点医疗机构级别设置差别化支付比例，起付标准以上、最高支付限额以下政策范围内支付比例不低于50%。根据医保基金承受能力，逐步调整由统筹基金支付的门诊慢性病、特殊疾病病种范围。不断健全门诊共济保障机制，逐步由病种保障向费用保障过渡。资金来源主要为改进个人账户计入办法后，降低个人账户基金划入的额度用于提高统筹基金保障绩效。

扩大职工个人账户的支付范围。个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。探索个人账户可以用于本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。扩大个人账户在家庭成员的使用范围。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、职工大额医疗费用补助、长期护理保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

在职职工个人账户按月由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%；单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户按月由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区根据本办法实施改革当年基本养老金平均水平的2%左右。

完善付费机制，探索适合门诊统筹的付费机制。完善配套措施，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。加强药品配备和使用，做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作，积极组织集中带量采购“两病”药品。（记者 何泽溟）