大江东 | 张文宏敲黑板：走出疫情，成败全在社区基层医护！

“估计下来，超过99%的新冠病毒感染病人，将在社区医疗机构治疗，二级、三级医院则承担着不到1%的重症救治任务。两者都很重要，但走出疫情的关键在社区医生，在分级诊疗的基层，以及充足的药物储备。”12月18日上午，在上海市卫健委组织的新冠病毒感染医疗救治培训会上，上海市新冠肺炎医疗救治专家组组长，国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏教授在谈到如何打赢疫情新形势下的保卫战，如是研判。

上海已进入新冠病毒快速感染期，“在座好几位专家都感染过了”

“最近，大家已经看到越来越多的人感染新冠病毒，在座好几位专家都感染过了，所幸大多是轻症或无症状。”张文宏表示，从上海的数据看，奥密克戎毒株呈现显著的毒力降低、传播隐匿、传播度较广的趋势。上海已进入新冠病毒快速感染、病例数指数级上升阶段，要做好这波疫情将持续2—4个月、明年上半年才会慢慢走出疫情的准备。

“新加坡在今年1月放开，一个月内达到疫情高峰，并持续到今年4月15日才到低谷，中国台湾今年4月放开，一直到8月份病例数才降下来，低谷时每天还有2万例感染。”张文宏以新加坡、中国台湾等地的疫情数据，预判了上海这波疫情的可能情形。

他认为，必要的时候，为了避免集中感染、拉平感染曲线，会采取学校线上上课、有阳性感染者的单位居家办公等措施。

他详细解析了新冠病毒的演化过程及致病特征。“新冠病毒不是什么稀奇古怪的病毒，已知感染人的新冠病毒有7种，在基因测序中，新冠病毒家族种的 α属毒株229E、NL63和β属毒株OC43、HKU1，最为常见。”

“常见到什么程度？基本上你每年都会感染，而且反复感染——让你的身体建立免疫屏障，虽然病毒不断变异，但感染后的症状会比较轻，这些病毒就归属于感冒病毒。”他提醒，尽管经过三年演化，奥密克戎毒株已经演变为比较轻的病毒序列。但对于脆弱人群的攻击性依然存在。尤其是对于年龄大于80岁以上的人群，他们是主要的潜在重症病人。除了年龄，慢性肾病、高血压以及一些神经系统疾病，以及没有接种过疫苗，都是成为脆弱人群感染后重症化的可能因素。

张文宏再次强调，一定要把养老院等脆弱、高危人群集中的场所反向保护好，只有当整个社会建立非常好的免疫屏障，当医疗资源充足时，才能慢慢打开养老院的大门。

社区医疗机构是上级医院“护城河”，实施分诊策略，及时救治危重症

“近几年，我们坚持‘动态清零’，较好地保护了脆弱人群。新冠发病率、致死率都非常低，患者发展为重症的也非常少。“张文宏表示，由于三年来新冠病人的救治都集中在定点医院，社区医生主要从事核酸检测与方舱医院工作，没有介入定点医院的病例救治。面对新一波疫情，无症状、轻型病人大部分将采取居家或在社区医疗机构治疗，估计99%的患者会集中在基层社区医疗机构，社区医生将成为打赢这波疫情的中坚力量。

张文宏建议，家庭医生和社区医生可以通过电话等方式，对居家的轻型患者提供诊疗支持。医院与社会药物提供系统要有提前储备，通过互联网医院、社区卫生体系、网络药店体系满足公众需求。同时，社区医生一定要严密监控60岁以上等高危人群病人的生命体征，谨防可能发展为重症，要把这些病人及早筛选出来，及时将普通型、重型、危重型和有重型高危倾向的病例，及时转诊至上级医疗机构，有序分流、避免医疗资源挤兑。

张文宏透露，目前上海已经对二级、三级医院进行ICU资源匹配，已经筹备感染科病房与可转换的ICU病房。

他提醒，如果出现二级、三级医院收治饱和的情况，要在社区基层医院进行对症支持治疗。比如社区医院收治的病人出现氧饱和度指标急剧下降、影像学指征也在恶化，社区医生在联系二级、三级医院转诊的同时，要及时进行包括糖皮质激素治疗、抗病毒、抗凝治疗等在内的抢先救治，最重要的是面罩吸氧治疗，对于一些病人来说，可能给予氧疗就能挺过去了，不一定要送上级医院，“不要等！”因此，要保障社区医疗机构有充足的鼻道管、面罩，要保证氧气供应等医疗资源，“医疗资源储备，是我们赢得新一轮保护战的关键”。

张文宏认为，目前的难点在于居家隔离病人的分诊判定，什么时候认定居家隔离病人需要转诊？他建议，上海各区各街道的社区卫生服务中心需要针对辖区内的孕产妇、新生儿、肿瘤放化疗、血液透析等高危病人建台账、有底数，同时畅通社区转诊救治通道。

张文宏表示，目前上海对新冠患者治疗的药物储备是充足的。但如果在网络上随意抢购囤积药品，就会出现没生病的人把药买走、出现新冠患者买不到药的情况，他建议，通过社区医疗服务管理、线上线下的配药等方式，缓解医疗机构的药品供应压力。

“现在社区医生最重要，要通过他们的分诊策略，把1%的病人转到二级、三级医院，二级、三级医院把这1%的病人救活。社区医院和二级、三级医院都非常重要，分诊和救治不能偏废。如果社区基层没有做好，上海目前的二级、三级医院的ICU床位是不够的，就会出现挤兑，全中国也是一样，只要基层医院做好了，就一定能打赢疫情。”

张文宏表示，赢得动态清零到动态优化的保卫战，最大的功臣一定是社区基层医护，整个医疗系统都要加大对社区医生的重视和奖励。