疏平清养缓，杂病当治肝

受访专家：全国名中医、湖南中医药大学第一附属医院终身教授 王行宽

在湖南中医药大学第一附属医院内科诊室里，有一位慈眉善目的“慢郎中”，他和蔼可亲，询问病情认真周详，交代患者注意事项时不厌其烦；每一次应诊，都遵循张仲景倡导的“病—脉—证—治”诊疗模式，亲自撰写脉案……他就是名噪潇湘的全国名中医王行宽教授。从医62年的他，擅长治疗心脑系、脾胃肝胆系疾病和危急疑难杂症，提倡“杂病当治肝”。

倡导“杂病治肝”

王行宽1939年出生于江苏镇江，从小热衷传统医学，1959年考入南京中医药大学（原南京中医学院）。求学期间，他刻苦钻研仲景之学，得到当时名震江浙的大师（如吴考槃、孟澍江、周仲瑛等）亲自指导。1965年，王行宽毕业分配到湖南中医药大学第一附属医院（原湖南中医学院第一附属医院）工作，受到当时“湖湘五老”之谭日强、夏度衡及湖湘名家谭礼初等垂青，主攻内科疑难疾病与危急重症的中医药治疗。临床中，王行宽根据脏腑相关理论及生克乘侮的关系，创立并倡导“杂病治肝、多脏调燮、微观辨证、疏通督脉”的学术观念，认为内科杂病要以治肝为主，多个脏腑一起调理。“杂病治肝”理论的学术渊源有三：

一为经典理论。《黄帝内经》提出，五脏并重、相关、一体，称肝为“将军之官”，喜条达、主疏泄、主藏血、主谋虑；胆为“中正之官”，受肝之余气而主决断，五脏六腑皆取决于胆。江南医家陶节庵等注释阐发，将其奉为正统。张仲景六经辨证，确立了“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”的脏腑相关传变和治疗理论，对百合病（以神志恍惚、精神不定为主要表现的情志病）、疟病（疟疾）、虚劳病、奔豚气病（脏气不平引发的病证）、积聚病（腹内结块、伴有胀痛为主要特征的病证）、黄疸病、呕吐哕下利病、各种血证和痛证等，都有从肝论治的方药。

二为诸家学说。丹溪言：“阳常有余、阴常不足论”、相火论、气血痰郁论等，在戴思恭、虞抟、王纶等医家的传承中发扬光大，使治肝与治脾、治肾一起成为当时医学的主流思想。

三为医家治肝经验。清初名医陈士铎强调治肝的重要性，推广到内科杂病治肝，如心痛治肝；叶天士认为，中风乃身中阳气之变动，以肝为中心阐述肺胃肾病病机变化，无论填精补虚还是久病入络，均不忘治肝；王泰林归纳“治肝三十法”，对后世临床医家影响深远。

情志饮食是诱发疾病的关键因素

在王行宽看来，当今社会，心脑、脾胃、肝胆疾病多发高发，多与情志失调、五志过极、饮食失节有关。

中医认为，情志过极会影响肝脏，使肝气郁滞，疏泄失司。“肝体阴用阳”（指肝脏实体属阴而其功能属阳），性喜调达，最忌抑郁，大凡肝病多由情志不遂、肝气郁结而生。肝、心二者为母子脏腑，本应生化有序，息息相关；又有“肝藏血，心行之”之说。意思是说，血藏于肝，疏泄于心肺，由心气推动血液在脉中运行，流注全身，以濡养五脏六腑、四肢百骸，发挥营养和滋补作用，故心赖肝血之滋养。若肝气郁滞、疏泄失司，则肝气不得疏泄于心，引起心气亏虚，血脉运行不畅，所谓“母病及子”，会诱发心系疾病。中老年人因为“年过四十，阴气自半”，肾精不足，肝肾同源，肝阴则亏，不能以肝血养心，更易发病。肝阴不足又不能制约肝阳，肝阳亢盛，上扰于脑，又发风眩（即高血压）。

传统医学强调，饮食失节多伤脾胃，平日喜食油腻、辛辣之品，脾胃无法消化，食物堆积变成脂浊、痰湿，痰湿阻滞脾胃气机，使脾气不升，胃气不降，脾胃失调，于是发展成了脾胃系疾病。同时，肝气的疏泄功能还调畅着脾胃之气的升降，痰湿内生，阻碍脾胃，自然也阻碍肝气的疏泄而至肝脾同病。《素问·经脉别论篇》曰：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，这些脂浊、痰湿会输注于血脉，蓄聚于脉络之中，导致脉络经隧瘀狭、气血有失宣畅，加重心气的推动之力，“劳则气耗”，使心气匮乏，发为心病。脑本为至清之脏，不能容邪，犯之则病，意思是脑窍应当是清楚、清醒、清明的，如果被各种邪气侵犯，则失去“清”而发病。如果因饮食失节、痰湿之邪内生或情志不畅，肝气郁结，郁而化火又或肾精亏虚不能充养脑髓，会造成髓海空虚、神明失养等，种种因素掺杂在一起可能发为痴呆、中风、眩晕等脑系病。因此，肝脏参与多种疾病的发生，且在其中扮演重要角色。

治肝有五法

王行宽治疗内科杂病时，强调从肝论治，倡导“疏肝”“平肝”“清肝”“养肝”“缓肝”五大治法，即疏通肝气、平潜肝阳、清泻肝火、调养肝血、缓和肝急，以肝气郁结为根本病机，临床常得良效。

其中，“疏肝”为治疗肝病的通用法则，不仅肝郁证要疏肝，肝热、肝火、肝风、肝瘀、肝阴虚等证也要疏肝。如有不同，也只是疏肝程度不等、配伍方法有别、疏肝药物选择差异而已。如治疗肝郁化热证的丹栀逍遥散、治疗肝郁血虚证的黑逍遥散、治疗肝火炽盛的龙胆泻肝汤、治疗肝瘀证的血府逐瘀汤、治疗阴虚肝郁证的一贯煎等，均选用了具有疏肝解郁功效的柴胡、川楝之类的药物。

滋养肝血为肝病的治本之法，阴阳是相互生长维系平衡的，肝郁、肝热、肝阳、肝火、肝风等均可耗伤阴血；阴血不足，又可致使上述阳气亢盛之象加剧，二者互为因果。

缓肝为治疗肝病的常法，《素问·脏气法时论》记载：“肝苦急，急食甘以缓之”。治疗肝病时，若能酌加“甘以缓之”的甘味药，常可收到事半功倍之效，非疏肝、清肝、泄肝等伐肝之品所能取代。医者在治疗肝病时，切勿忽视甘味药“四两拨千斤”的杠杆作用。治疗肝病，辛散酸收并用是重点，王行宽临证治疗肝病时，特别注重“辛散”“酸收”并用，“补泻”“散收”结合的原则，获效明显。

用药有四法

王行宽临床用药，注重辨证。他认为，疾病与辨证论治的关系，犹若锁与钥匙，如辨证无讹，遣方选药精当，即钥匙与锁相配，轻轻一拨即开启，否则徒用蛮力，拨断钥匙也无济于事。临证用药时，王行宽有以下配伍心得。

散补结合：诸痹汤中防风配黄芪，防风祛邪为主，黄芪扶正见长，两药相配，扶正祛邪，黄芪得防风则固表而不留邪，防风得黄芪则祛邪而不伤正。

辛开苦降：柴百连苏饮中紫苏叶配黄连，黄连味苦以苦降胃火上冲，紫苏叶味甘辛而气芳香，开通肺胃之气，“肺胃之气非苏叶不能通”也，两者相伍，以疏通气机，降逆和胃。

疏清同用：柴芩温胆汤中柴胡配黄芩，柴胡味苦性寒，轻清升散，能疏肝解郁。黄芩味苦性寒，善清肝胆气分之热，使半里之邪内撤，又可燥湿泻火解毒。两药同用，一升清阳，一降浊阴；一疏透和解，一清解而降，从而升不助热，降不郁遏，疏透中有清泄，调肝胆之枢机。

急中有缓：益肾泄毒汤大黄配生甘草，大黄苦寒，力猛善行，理胃中清浊升降；生甘草甘平，性缓，两药配伍，甘草制大黄苦寒攻下之性，降逆止呕而不伤胃气，又助大黄泻火解毒。

王行宽创制的许多验方分别被《国家级名医秘验方》《方药传真——全国老中医药专家学术经验精选》等收录。

养肝，生活调摄最重要

如今虽年逾八旬，王行宽仍每周 5 天出专家门诊，年门诊量9000余人次。精力充沛的他，对待养肝及养生的观点非常质朴——做好生活调摄。

四个“五”要吃好。饮食要有节制、要规律，少吃油腻、辛辣、生冷之品，注意饮食搭配。《黄帝内经》云：“五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充，气味合而服之，以补精益气。”五谷是用来充养人体的，五果作为辅助，五畜作为助益，五菜作为补充，这些食物一起可以补益精气。吃得好，精气足，抵抗邪气能力强，生病就少。

防寒保暖。夏季不应贪凉饮冷，不然寒邪最易侵袭脾胃，损伤正气而得病。尤其是有心系疾病的患者，平时除了注意调畅情志、饮食节制，还要注意不要受寒，寒邪性收引、凝滞，会加重脉道阻塞，诱发心脏病。

作息规律。不规律的作息容易损伤肝肾，使肝肾亏虚、元气虚弱而诱发疾病。什么样的作息是规律的？王行宽引用了《黄帝内经》的说法，即随四时变化调整，春天、夏天太阳落下的迟、升起得早，所以要随着天地阳气起落而休作，做到“夜卧早起”，睡得相对晚点、起得早点；而秋天则早卧早起，冬天早卧晚起。（本报特约记者 张稳 刘建和 江一帆）