血脂新指标更准预知动脉硬化

血脂异常是导致动脉粥样硬化的核心，但也是可纠正的危险因素。其中，传统血脂指标——低密度脂蛋白胆固醇(又称坏胆固醇)已被公认为动脉粥样硬化性心血管病的独立危险因素，现有证据表明，即使将坏胆固醇控制在理想范围内，仍存在动脉粥样硬化病变和心血管事件风险。我们团队研究发现，一些与心血管残余风险相关的新血脂指标的临床意义应受到关注。

脂蛋白a。大量研究显示，血浆脂蛋白a水平已成为心血管风险的新型血脂预测因子，该指标可能在动脉粥样硬化的发生、发展中起作用。而且研究证实，脂蛋白a在某些特殊人群中与动脉粥样硬化性心血管病风险有关，比如早发冠心病、经皮冠状动脉介入治疗术后、曾发生过心血管事件的稳定冠心病人群、糖尿病前期及糖尿病、家族性高胆固醇血症患者等。近年来，指南也对脂蛋白a的临床应用做出了相应推荐。比如，2016年欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会颁布的指南建议，在具有心血管病中高风险的人群中，尤其是具有早发心血管病、早发心血管病家族史和(或)脂蛋白a增高，以及接受了合理降脂治疗仍出现复发性心血管事件者，应检测脂蛋白a水平。

非高密度脂蛋白胆固醇。即用总胆固醇减去高密度脂蛋白胆固醇得出的结果。预测动脉粥样硬化性心血管病风险方面，非高密度脂蛋白胆固醇在两方面优于坏胆固醇：一是包含残余胆固醇，二是不受甘油三酯变异性的影响，因此在许多指南中，非高密度脂蛋白胆固醇被指定为降脂治疗的次级靶目标，呼吁将其列入常规血脂检测报告。2019年，欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样硬化学会发布的指南推荐，当评估糖尿病、代谢综合征、肥胖、高甘油三酯血症和极低坏胆固醇水平人群的心血管病风险时，非高密度脂蛋白胆固醇应作为首选指标。

载脂蛋白B。它是极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、坏胆固醇和脂蛋白a中的主要结构蛋白，用于衡量导致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒的数量。载脂蛋白B在高甘油三酯血症、非空腹血样以及极低密度脂蛋白水平人群中，也是较坏胆固醇更准确的测量指标，在预测心血管病风险方面有较强优势。目前，它已被部分指南推荐作为降脂治疗的次级靶目标。

残余胆固醇和低密度脂蛋白甘油三酯。虽然甘油三酯本身可能并不会导致动脉粥样硬化，但研究发现，富含甘油三酯的脂蛋白与心血管病风险密切相关。其中，残余胆固醇是指所有富含甘油三酯脂蛋白的胆固醇含量。它作为一种驱动动脉粥样硬化性心血管病残余风险的生物学标志物，在一级和二级预防人群中均有研究证实，其与动脉粥样硬化性心血管病风险密切相关。

研究还发现，低密度脂蛋白甘油三酯与动脉粥样硬化性心血管病的发生具有明确相关性，是预测发病风险强有力的证据之一。

中国医学科学院阜外医院心血管代谢中心主任医师 李建军 □主治医师 刘慧慧