透析医保基金监管三两事：用重拳给骗保“靶向治疗”

骗保手段有哪些？为何屡禁不止？个人如何做好防护？——透析医保基金监管“三两事”

医保基金是老百姓看病就医的“钱袋子”，有人却把医保基金看成“唐僧肉”，想方设法从中“滴漏渗透”，骗取医保基金。骗保手段有哪些？如何保护好“救命钱”？

国务院日前发布《医疗保障基金使用监督管理条例》，向医保基金使用与监管“亮重拳”。面对骗保，老百姓也要擦亮眼睛。

需警惕！骗保手段五花八门

国家医保局最新曝光了2021年首批欺诈骗保案例，其中包括：辽宁省锦州市锦京医院院长黄某某伙同医院内外多人通过借用职工、居民、学生医保卡办理虚假住院，骗取医保基金290余万元；湖南省长沙市望城坡春望医院副院长李某某、院长兼法人刘某某等人，在化验检查等方面骗取医保基金425余万元……

近年来，医保骗保手段不断升级，可谓“五花八门”：

——过度医疗，小病大治增加开销。有的医院通过不合理的检查、治疗、用药等方式推高医疗费用，既增加患者“负担”又增加医保支出。

——挂床住院，虚假治疗骗取医保基金。部分医疗机构将不符合入院条件的患者收治入院，挂床报销门诊费用，甚至虚构治疗。

——串换药品，拆分收费，巧立名目变相骗保。个别医疗机构采取串换更高收费的药品项目，或零售药店通过串换药品售卖日用品，甚至直接采取套现方式进行骗保。

——超限用药，浪费资金又损害健康。为骗取医保基金，有的医院对患者使用非必须用药，并在试用期间频繁切换。

——诱导就医，医患串通合谋骗保。部分民营医疗机构以体检、回扣、返现等方式诱导参保人员住院，串通患者合谋骗保。

骗保缘何“层出不穷”

“近几年，医保诈骗呈高发、多发态势。”公安部刑事侦查局政委秦运彪日前在发布会上表示，仅2020年，全国公安机关就侦办此类案件1396起，抓获犯罪嫌疑人1082名，追缴医保基金4亿多元。

骗保缘何“层出不穷”？归根到底还是利益驱使、“有空可钻”。

“一些参保人员总认为缴了医保费，不用就会吃亏。”清华大学医院管理研究院教授杨燕绥表示，参保人有这样的意识，就容易被少数医疗结构及从业人员“下套”，形成利益共同体，蚕食医保基金。

当前，医保基金监管主要是聚焦于“事后监管”，缺乏对报销主体的事前、事中的闭环监管链条。四川省自贡市纪委书记李文星表示，医保基金监管属于专业性较强的监管，一些不合理甚至违法违规行为不易识别，需要专业人员。

“目前自贡市平均1名工作人员要服务17645名参保人员。”李文星说，自贡市各级医保行政机构、经办机构在职人员158人，对应定点医药机构1300多家，参保人员278.79万人，极易出现监管盲区。

上海交通大学卫生政策与医务管理研究所所长李元欣表示，相应的监督体制机制需要不断完善，也要不断增强医保经办机构、定点医药机构等主体的责任。

用重拳给骗保“靶向治疗”

——加强医保基金监管法制建设

“条例的发布将有力提升医保基金监管能力。”国家医保局相关负责人表示，自2021年5月1日施行的《医疗保障基金使用监督管理条例》将为促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。

——深入开展打击骗保专项治理

国家医保局连续3年开展打击欺诈骗保专项治理。仅2020年，全国共处理违法违规定点医药机构40.1万家，追回医保资金223.1亿元。

有效落实对医保基金的监管，关键在于拿出态度“下狠劲”。针对侵占、套取、骗取医保基金问题，四川省自贡市纪委监委进行挂牌督办，多部门建立打击骗保工作机制，开展超声波联合治疗、血液透析等4个项目拉网式核查，构筑起一道坚实的防火墙。截至2020年9月，自贡市追回医保基金4388.61万元。

有效打击欺诈骗保的重点还在于做好监督管理的“后半篇文章”。自贡市医保局健全“黑名单”和个人惩戒等制度，推进以案促改、以案促治、以案促建。

——建立完善举报奖励机制

国家医保局相关负责人介绍，在2020年，全国共奖励举报人1133人次，同比增加88.5%，发放奖励金214.16万元，同比增长1.47倍。群众监督作用日益明显。

提高自我保护意识，公众也要向骗保“说不”。面对骗保，公众可以拨打国家医保局举报电话：010-89061396(7)，也可以拨打各地举报电话，或在国家医保局微信公众号进行举报，或递交书面材料。