谨防“模板错误”成为医疗安全新威胁

3月16日，浙江台州一名男子发视频称，自己带妻子去医院检查是否怀孕，却被医生开了“流产单”。该男子质问医生：我们来检查有没有怀孕，你给我开个流产的单子是什么意思？医生连连道歉，一边收拾桌子上的就诊卡和单据，一边打开电脑给该男子重新开单据，说因为电脑中的模板出错了。男子表示，如果当时没仔细看单子，后果不堪设想。

从视频中可以看出，这个门诊病历的主诉是“停经34天，要求流产”。然而这对夫妻并没有要求流产。从“处理意见”一栏来看，目前尚处于进一步确定是否怀孕的阶段，还没有实施与“流产”有关的治疗，尽管如此，这个错误仍会给接下来的诊疗埋下隐患，当这对夫妻下次再到医院诊疗时，这个错误的主诉很容易对其他医务人员形成误导，假如后面的医生和这对夫妻没有认真沟通，是可能出现给保胎者流产等错误的。

医生所说的模板指的是电子病历模板。病历电子化将医生从繁重的医疗文书中解放出来，他们不必再像过去那样，一字一句地书写病历，只需在固定的病历模板上进行填写即可，有不少是在原来患者的基础上进行改写。“模板错误”指的是医生填写病历时，关键信息没有修改，前面患者“要求流产”这个关键主诉内容没有删除。除了应删未删外，将其他患者的内容简单复制粘贴，也可能导致错误。

医生一字一句地书写，虽然耗时费力，但书写过程也是思考与纠错过程，使用病历模板虽然便捷，但却也把思考和纠错过程省略了，以至于近年来类似错误也有发生。比如被诊断“月经不规则”但性别一栏为“男性”、男子住院被查出“怀孕3月”、大爷被诊子宫肌瘤等，这些都是近年发生的真实案例。此外，病历有模板，处方也有，处方若出现“模板错误”，将直接导致患者吃错药等后果，其风险更不容忽视。

“模板错误”威胁医疗安全，这种现象已受到医疗系统的广泛关注。2018年4月，国家卫生健康委在《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》中，要求实施电子病历的医疗机构应当建立电子病历的记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。病历管理制度已成为医疗质量安全核心制度，“模板错误”等新型风险，理应有更可靠的防范举措。

对纸质病历和处方，医疗系统已有一套完整的防错纠错机制，但旧的机制未必适应电子化时代的新形势。构建智能审核体系、规范模板的使用规则、要求关键信息必须清零重写、对复制粘贴等操作强化约束、建立适应电子时代的查对制度等，这些与时代相适应的做法都应该提上议事日程，确保诊疗信息化只带来便捷，不构成安全威胁。  （时本）