为大病患者撑起温暖保障伞

近年来，中国持续推进多层次医疗保障制度体系建设，在破解“看病难”“看病贵”问题上取得突破性进展。

为进一步补齐托底保障短板，国务院办公厅日前印发了《关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（简称“《意见》”），聚焦减轻困难群众重特大疾病医疗费用负担。

具体怎么做？救助对象是谁？救助费用覆盖哪些？托底措施有何变化？对此，本报记者专访了国家卫健委卫生发展研究中心医疗保障研究室主任顾雪非。

救助对象

制度保护覆盖全体人群

记者：如何理解《意见》提到的医疗救助对象范围？

顾雪非：对象范围有两个特点：分层分类、精准确定。城乡医疗救助制度建立以来，救助对象不断扩展，《意见》对救助对象进行了更为精确的分类，第一类是低保对象、特困人员，他们在获得生活救助的同时自动获得医疗救助资格。

第二类是低保边缘家庭成员和纳入监测范围的农村易返贫致贫人口，也就是第一类人群外的较低收入人群，同时也考虑了从脱贫攻坚到乡村振兴阶段医疗保障扶贫政策的延续性。

第三类是因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者（因病致贫重病患者）。这就相当于把全体人群都覆盖在制度保护范围内，对那些不属于低收入人群但因为高额医疗支出而可能陷入困境的大病患者给予适度救助，避免他们因病成为低保对象后再实施救助，将政策的“悬崖效应”优化为“斜坡效应”，体现了政策的延展性。制度定位从保障已陷入贫困对象的基本医疗卫生服务，扩展到防范化解因大额医疗支出造成的贫困风险，即从保障收入型贫困扩展到减少支出型贫困。

记者：医疗救助费用保障覆盖哪些范围？

顾雪非：《意见》明确，救助费用坚持保基本，主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。由医疗救助基金支付的药品、医用耗材、诊疗项目原则上应该符合国家有关基本医保支付范围的规定。

基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障，降低“门槛费”负担。

对于基本医疗保障政策范围外的费用，在完善多层次医疗保障制度体系中已有统筹考虑，包括稳定巩固保障水平、综合降低就医成本、引导社会力量参与等。

保障待遇 

促进三重制度互补衔接

记者：医疗保障的三重制度有哪些？之间是什么关系？

顾雪非：三重制度包括基本医保、大病保险、医疗救助。《意见》明确，在对参保居民实行普惠性财政补助的同时，通过全额或定额资助低保、特困人员、返贫致贫等经济困难救助对象参保，确保应保尽保。

其实，在实现全面脱贫前，有些地方存在六重、七重甚至九重保障，但并不是制度越多保障水平就越高。制度过多会导致衔接难度加大，且少数地方存在过度保障问题，制度可持续性堪忧。

今年，国家医保局、财政部明确，基本制度包含基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助“三重保障”，除此之外的其他形式制度安排将逐步清理过渡到“三重保障”的基本制度框架中。

在“三重保障”的制度框架中，基本医疗保险和医疗救助制度较为清晰，而补充医疗保险的定义和边界一直较为模糊。在国家医疗保障待遇清单（2020版）中，补充医疗保险包括城乡居民大病保险、职工大额医疗费用补助（含部分省份的职工大病保险）、公务员医疗补助参照清单管理，而企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保险暂不纳入清单管理。

相对于基本医疗保险，这些补充保障制度差异较大。例如城乡居民大病保险没有独立的筹资，保费来源于城乡居民基本医保，因此严格意义上仍属于基本医保的范畴；一些企业事业单位自行筹资建立的补充医疗保障，性质上可能属于风险发生后的医疗互助制度而非保险。这些制度是自动参加还是自愿参加，在不同地区也有差异。

另外，在我国的基本制度框架下，商业健康险、相互保险、医疗互助等也属于“补充型”制度安排，概念和制度边界需要进一步厘清。另一些概念，如“基本保险”“法定保险”“社会保险”等也存在类似问题。

《意见》提出，促进三重制度互补衔接——发挥基本医保主体保障功能，严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障；大病保险发挥补充保障作用，对救助对象实施倾斜保障；保险报销之后发挥医疗救助的托底保障功能，按照“先保险后救助”的原则，对基本医保、大病保险等支付后个人医疗费用负担仍然较重的救助对象按规定实施救助，合力防范因病致贫返贫风险。

托底措施 

向大病慢病患者倾斜

记者：在统筹优化托底保障机制上，《意见》如何确定救助水平？

顾雪非：托底保障的目标是确保困难群众能够获得基本医疗卫生服务，保障不因为医疗费用问题而影响其家庭基本生活。

针对起付线、自付比例等影响救助对象政策受益水平的支付工具设计，《意见》强调要在综合考虑基金负担能力、群众实际需求等因素基础上，分人群细化待遇标准，明确要求原则上取消低保、特困人员的起付标准，暂不具备条件的年度起付标准不得高于统筹地区上年居民可支配收入的5%，低保边缘家庭和因病致贫重病患者年度起付标准分别按照统筹地区上年居民人均可支配收入的10%和25%左右确定。

在救助比例上，低保对象、特困人员按不低于70%救助，其他救助对象由各地根据实际确定略低于低保的救助比例。年度救助限额也根据基金实际支付能力合理确定。

记者：托底措施重点向哪些方面倾斜？

顾雪非：托底保障措施安排上，更加突出向困难群众中重大疾病患者的倾斜。以往的救助政策以住院救助为主，而《意见》要求加大门诊慢性病、特殊疾病救助保障，门诊和住院救助共用年度救助限额，统筹救助资金使用，长远看有助于引导困难门诊慢特病患者合理就医就诊，减少“门诊转住院”现象。

经过三重制度综合保障后个人负担仍然较重的，可以继续给予倾斜救助，前提是在省域内的规范转诊，医疗救助支付的范围与基本医保的药品、耗材和诊疗项目目录一致。简言之，医疗救助保障的是困难群众“基本”医疗卫生服务，应和转诊机制、规范化诊疗等措施结合起来，控制不必要的支付，减少浪费。

长效机制 

加强预警监测，推进便民服务

记者：《意见》明确，要建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，实践中该怎样做？

顾雪非：以往的医疗救助实践更关注已陷入经济困难状态的人群，尚未全面构建防止因病致贫的“防火墙”。《意见》提出，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，在互联网和大数据时代，借助信息化手段，通过高额医疗费用支出预警监测，及时将符合条件的重点监测人群纳入救助范围；同时，畅通救助申请渠道，提高救助时效。例如，已认定为低保对象、特困人员的，直接获得医疗救助。“预防性”的制度安排，信息技术层面运行支撑，是我国医疗保障制度向高质量发展的重要方向。

实践证明，“一站式”结算服务、先诊疗后付费等医疗保障便民服务，直接关系群众对医保制度的认同感和满意度。

通过推进医疗保险和医疗救助一体化经办，做好与社会救助“一门受理、协同办理”的服务融合，有助于提高困难群众医保经办服务便捷度。同时，考虑到托底保障是针对特定群体的“特惠性”制度安排，更应遵循保基本的原则，坚持公平、高效。因此，基层首诊、规范转诊、科学的诊疗路径管理、高效管用的支付方式应成为协同推进医疗卫生服务改革不可或缺的政策安排。

多层次保障 

发挥慈善等社会力量作用

记者：《意见》提出积极引导慈善等社会力量参与救助保障，该怎么理解？

顾雪非：慈善救助是慈善事业的重要组成部分，是发挥第三次分配作用的重要途径，也是对现有三重制度的重要补充。虽然慈善项目的资金相对于医保资金十分有限，但如果与医疗救助和医疗保险有效衔接，充分发挥制度合力，能起到事半功倍的效果。例如，有的慈善项目中，部分先天性心脏病患儿得到了“一站式”报销服务，治疗完全免费且家庭无须垫付医疗费用，大大减轻了患儿家庭的经济负担。

对于特定疾病和特定人群的救助，慈善救助的救助水平、救助范围和灵活性都具备优势，特别是社会工作和志愿服务等，是对医疗费用之外的服务帮扶，是对政府救助的有益补充。

职工医疗互助、商业健康保险等可以在拓宽保障范围、提高报销水平方面发挥补充作用，应进一步完善制度和管理运营，加强与基本医保的制度衔接，更好满足被保险人多层次、个性化、差异化的健康需求。

基于互联网的医疗互助项目近年发展较快，是在互联网时代构建的基于陌生人社群的相对高效、透明的事后风险化解机制。在规范发展的同时也需要防范风险。