杭州：数字赋能医保监管，对欺诈骗保行为精准打击

由于医保均次费用指标超标，杭州一家诊所在8-11月期间未能获得医保的相关拨付费用，经营受限的诊所铤而走险，借刷一下医保卡送50元超市卡的“惠民行动”，制造相关指标已恢复正常的假象。然而，这样的“小聪明”没能逃过医保数字监管的“慧眼”，活动立即被叫停，诊所负责人也将受到法律的处罚。

记者5日从杭州市医疗保障局了解到，得益于大数据监管系统的协助，今年以来不少类似的欺诈骗保行为无所遁形，数字技术防线、信息手段弥补了以往人工防线的不足。

在位于杭州市医疗保障局的医保驾驶舱中，“数字化”界面动态呈现医保运行现状：各类定点医药机构的地理分布情况，杭州市每月医保基金收支情况、参保人员变化情况，医疗机构、零售药店的医保结算金额……管理者可以实时掌握医保一手资料、一手舆情，通过分析、比较做出科学精准的决策。

面对海量的结算数据和庞大的监管对象，杭州市医疗保障局还积极推广使用视频云监控和实名制监管系统，目前已在2000余家机构完成实名制监管系统的安装。

据统计，自今年7月份开展实名制监管工作以来，试点民营医疗机构7月份至10月份发生的医疗总费用同比分别下降48%、28%、4%和33%。

杭州市医疗保障局相关负责人介绍，大数据分析系统针对不同风险等级的监管对象，采取不同的后续跟踪干预措施。2019年至今，对4000多位高风险人员进行提醒教育和约谈后，96%的人员次月不再出现在中高风险人群中，医保结算金额也出现显著下降；对于高风险机构，2019年至今通过模型筛查出涉嫌团伙刷卡的机构300余家次，通过暂停拨付等临时性措施，追回医保基金2000余万元。