“医保门诊共济”提升医疗保障水平

8月26日，国家医保局向社会公布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称《意见》）并公开征求意见。《意见》提出增强门诊共济保障能力，改进个人账户计入办法，规范个人账户适用范围。

此次公布的《意见》有什么亮点？门诊异地政策走向如何？老年人异地就医，医保政策会不会有相关突破？就大家关注的相关问题，中国妇女报·中国妇女网记者专访了南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来。

门诊共济保障机制提升医保政策效率

朱铭来教授告诉记者，此次推出征求意见稿，国家医保局层面已经规划了很长时间，经过反复研讨，力争个人账户改革做到平稳。

此次《意见》拟规定普通门诊费用医保可以报销，报销比例从50%起步。同时，职工医保个人账户计入办法也将有变，医保单位缴费部分不再计入个人账户，全部计入统筹基金。原来只能支付职工本人的医疗费用，改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的费用。

对此，朱铭来认为：“这是政策的第一个亮点，增强门诊共济保障功能，把过去单纯的个人积累变成了共济，也就是作了一个门诊统筹。门诊共济保障有一个好处，就是形成新的风险分散机制，提升全民的整体医疗保障水平。”

“第二个亮点是这次建立共济制度充分考虑了广大群众的诉求。”对已有的个人账户功能予以保留并作出扩充：除本人外，还可用于支付配偶、父母和子女的门诊费用，及药店买药、买医用耗材等，并探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等个人缴费。

根据征求意见稿，门诊共济保障的好处突出体现在三个方面：普通门诊医疗费用医保可以报销；探索扩大门诊慢特病范围；在门诊可开展更经济方便的特殊治疗。

朱铭来表示，此次征求意见稿中强调的门诊共济保障机制，使得医保政策将比过去更有效率。

另外，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费继续保留，计入标准原则上控制在本人参保缴费基数的2%以内。对此，不少人担心改革以后，个人账户原来的钱是否会变少？

朱铭来教授表示，之所以继续保留2%，是为了防止政策一时改变过大，参保人群不易接受。另外，原来个人账户结余的钱也继续保留，即存量不变、流量下降。

探索由病种保障向费用保障过渡

《意见》指出，根据基金承受能力，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围，将部分治疗周期长、对健康损害大、经济负担重的门诊慢性病、特殊疾病医疗费纳入统筹基金支付范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。随着门诊共济保障机制逐步健全，探索由病种保障向费用保障过渡。

对此，朱铭来表示，这涉及下一步的慢病管理机制的完善和优化。

“按照以前的门诊政策，一些慢病在门诊不能报销，使得不少慢病患者选择住院，以期达到报销目的，减轻医疗费用。”朱铭来说，这实际上就是一种资源的浪费。门诊共济保障机制逐步健全后，这种现象将会得到改善。

“门诊共济制度能否成功落地，除医保基金强化科学管理外，医疗卫生体制的配套改革也必不可少。慢病治疗可以在社区医院和县级医院等一级二级医疗机构解决这个问题，这也有利于优质医疗资源下沉。但目前大医院对患者的虹吸现象比较严重，未来相关门诊分级报销政策有待细化。”

值得注意的是，建立健全门诊共济保障制度，老年人群的受益程度值得期待。

在《意见》中，普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提升保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

而随着门诊费用纳入医保，未来异地就医，特别是老年人的异地门诊就医医保政策会不会也有突破？就此问题，朱铭来教授说：“目前的文件没有谈到这个问题，但大家可以提出相关建议，为未来政策进一步完善和基金科学管理提供依据。”

在朱铭来看来，限于经济发展水平各不相同，各地医保基金收支平衡风险也不尽相同，未来门诊统筹待遇可能会有一定差异，这也为异地就医和结算提出了挑战。

“平时不用，用时不够，有人用不了，有人不够用”将得到大大改善，而门诊保障水平，也将随着统筹基金对门诊的保障能力的加强得到提高。（记者 耿兴敏）