新一轮医保改革往哪走

医保面临新一轮大改，这一改革涉及3.29亿在职职工。

8月26日，《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》公布。新一轮医改中，什么样的群体会受益？划入个人账户的钱会发生什么变化？哪些新的病种和药品可以被纳入医保范围？将个人账户扩至配偶、父母和子女费用，具体操作上如何限制？医保的城乡差异是哪些？药店和企业会受到怎样的影响？……

医保改革事关普通民众切身利益，但人们也在期盼新一轮医保改革方案能够早日出台，并付诸实施。本刊记者为此走访调查，探寻新一轮医保改革的变化。

个人账户的钱何去何从

医保改革引起热议，支持与反对的声音同时并存。争议的最大焦点是：个人账户计入办法怎么变？

职工医疗保险费分两个部分：统筹账户和个人账户，个人缴纳的2%划入个人账户，改革前单位缴纳部分的30%入个人账户，70%入统筹账户。根据改革方案，以后个人缴纳的部分划入个人账户不变，而单位缴费将全部纳入统筹基金，原来划入个人账户的30%取消。

浙江宁波居民严叔和在征求意见中表示，低收入人群每个月医保没缴多少钱，改革使门诊能报的项目和比例又增加了，应该是好事；高收入群体不一样，个人账户的钱本来很多，以后个人账户少了一大半的钱。

以中等收入群体为例，假设某人一个月工资是1万元，原本每个月医保个人账户会存入380元。改革后，个人账户每个月存入200元，另外180元将会被纳入统筹基金。

中国社会保障学会副会长兼医保分会会长、中山大学社会保障中心主任申曙光认为，表面上看，个人账户的钱少了，但所谓“利益”不能从个人账户的资金多少来看，职工参加医保的目的不是为了个人账户上的资金积累，而是要更好地应对疾病带来的经济风险。以前个人账户提现，资金积累反而可能成为一种浪费。改革后个人账户缩小了，但统筹基金变大了，因此对个人利益保障并没有变小。

中国保险协会常务理事、中国人民大学教授仇雨临表示，弱化个人账户，同时建立了门诊统筹，从长远看，职工的保障从住院统筹到门诊统筹，实际上是扩大了利益。医疗保险和养老保险有着本质的不同，是共济互助，而不是多缴多得。

所以，改革后个人账户的减少出发点是保障参保人利益。“没有人永远年轻，相对来说是公平的。”广州市民袁力强在征求意见中认为，很多人提到英国的免费医疗，其背后实际是高额的税率，年轻人在替老年人的健康支出。

看懂个人账户的现状

起初将个人账户纳入医保制度，是22年前特定时代的产物。

20世纪80年代中后期，劳保医疗和公费医疗资金逐渐入不抵出。 “大锅饭”式的免费医保制度需要变革。现行的城镇职工医疗保险制度建立于1998年，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。近年来，职工医保个人账户结余比例较高的问题逐渐浮出水面，2019年个人账户资金累计结存达到8426亿元。医保制度对于参保人门诊保障欠缺、共济保障功能不具备的弊端逐渐显现，也成为新一轮医保改革面临的问题。

“个人账户实际上是医保制度改革过程中对社会背景和政策目标进行折中的产物。”仇雨临认为个人账户调整存在三个原因。首先，个人账户的设计是历史时期的产物，当下不能发挥互助共济的医保功能，反而会助推医疗资源的浪费。其次，从医保制度完整性看，除了住院保障外，门诊也应得到保障。第三，个人账户基金浪费严重，监管成本高。当下部分地区个人账户存在购买非医疗产品或将医疗保险卡外借的问题，难以发现和监管。

山东省青岛市较早尝试个人账户制度改革，从2004年开始，个人账户占征缴总量的53%，出现个人账户与统筹基金的倒挂现象。

“这样一来，支付医疗费用的统筹基金出现亏空，而个人账户却大量沉淀，医疗难以保障。”山东省青岛市医疗保障局待遇保障处处长纪恩卿表示，从2005年起，青岛市开始对个人账户进行多次调整，到2012年用人单位缴纳留存个人账户的最高不足1%，因此，青岛市每年可增统筹基金达到3个亿。纪恩卿介绍，参保人选择一家定点社区医院参保，之后在社区医院的医疗服务费用可以报销60%，目前对参保职工的门诊和住院费用都得到保障。

在申曙光看来，总体上职工医保统筹基金是够的，但部分地区由于老龄化程度高，加上经济发展水平低，已经出现收不抵支的情况。因此，医保改革的一个方向就是提升医保的共济保障能力。他指出，改革后，从两方面提高了医保共济能力：一是加强了门诊的保障，个人门诊医疗费用负担减轻；二是拓宽了个人账户的用途，除本人外，还可用于支付配偶、父母和子女的门诊费用，并探索用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等个人缴费。

虽然医保卡里的钱表面看变少了，但报销范围更广了。

门诊共济保障力度加大 

“父母一直住在农村，能给他们使用医保卡上的钱吗？”重庆市民金丽昆的问题，代表了很多人对此次医改的期望。

金丽昆的母亲孙阿姨73岁，在乡下辛苦了一辈子，最近孝顺的儿子接她到大城市里安享晚年，孙阿姨身体一直很好，帮着儿子买菜、做饭、带孩子。2018年11月因突发脑梗被送到了急诊，孙阿姨是重庆市临江镇户口，参加的医保是新农合，然而长达两个月的住院费用，只能自己承担，儿子却帮不上忙。

此次医保改革扩大了就诊范围，职工医保个人账户“全家可用”，打破了22年来参保人个人账户只能自己使用的旧规。那么，像孙阿姨这样是新农合医保，而儿子是城市职工基本医疗保险，轨道不同是否可以共济呢？

申曙光肯定地告诉记者，可以共济。职工医保和居民医保虽然制度不同，但个人账户的共济范围仅限于家庭，因此不存在公平性的问题，他表示，“两险合一”本身应该成为今后医保改革的发展方向，个人账户的共济制度可以说是“两险合一”的一项探索。

如果医保卡给母亲使用，其间金丽昆生病该怎么办呢？

仇雨临解释道：如果个人生病、医保卡费用不足的话，主要还是依靠社会统筹基金，特别是重特大疾病，因为个人账户的资金规模还是比较有限的。以2017年数据为例，2017年职工医保个账平均累计结余2028元，而同年人均住院费用8890.7元。

单位缴费划入个人账户的部分，改革后纳入统筹基金，这和个人的医疗保障有什么关系呢？答案是：用作门诊共济，带来最直观的好处就是普通门诊的保障力度提高了。此次改革首次建立了门诊共济保障机制，报销比例从50%起步，并且首次把门诊小病、常见病纳入医保统筹基金支付范围。

“这是一项新增的医保待遇。”申曙光说，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，是适应当前病谱变化和老百姓医保需求的举措。此外，允许各地探索逐步扩大门诊慢特病病种范围、对部分特殊治疗可参照住院待遇进行管理、探索由病种保障向费用保障过渡，意味着门诊统筹主要是以降低病人的总体负担为目标。对50%的报销比例，他指出，这是一个较低的基础。考虑到制度的稳定性和基金的可持续性，体现的是循序渐进、逐步推进的思路。

记者调查发现，门诊保障改革中，多数地区已将一些大病、慢性疾病的治疗以及日间手术等纳入统筹支付范围。北京、上海、广州、浙江等地先后开展了个人账户制度改革与门诊费用统筹的探索，提高了参保人的门诊待遇水平与医保资金的使用效率。

医保定点药店的压力

记者了解到，国家医保局发布的《2018年度药品监管统计年报》显示，全国有零售药店48.9万家，其中医保定点药店约占70%，达到34.1万家。职工医保个人账户在药店支出2029亿元，占了整个药店销售额的近半，药店对医保的依赖性不用多说。

对零售药店而言，此次改革带来的最大的冲击是，职工医保个账资金池缩小，个账年进账减少一半左右，药店的经营面临着挑战。

9月4日，深圳市龙岗区一家药店上了“黑名单”，医保卡竟成“购物卡”。医保部门调查发现药店通过“以药换药”“以药换物”等违法行为，向个别参保人出售蛋白粉等保健品和日用品，存在记账药品与实际购买药品不符的行为。

“药店比书店多，甚至比超市还多，非常不正常。”四川成都市民聂睿说，通过医保门诊改革，药店该好好改改了。

申曙光认为，从大健康的概念来看，药店要甩掉医保依赖症，必须扩宽品类范围，全面布局“治已病+治未病”领域品类，尤其注重在治未病方面发挥作用。此次改革将促进门诊小病早发现、早治疗，降低大病重病的发生率和住院率，有利于分级诊疗，也符合当前以“治疗为主”转变为“以预防为主”的健康中国建设的基本理念。

仇雨临认为，这次医改对零售药店利弊共存：一方面，医保定点药店的需求端可能受到一定影响；另一方面，随着门诊纳入统筹进程，药店纳入统筹的预期增强，同时互联网、异地医保结算等改革预期对零售药店都将带来利好。 

业内人士认为，个账改革路径已经确定，药店要么争取进入统筹，做强以处方药为主的专业药房；要么摆脱医保依赖症，升级为大健康药房；或双跨或专攻其一，都应尽早在新医改中找到自己的定位与价值。

总之，此次改革是对医保筹资和待遇的一次结构性优化，通过总量的结构调整，提升医保基金的使用效率，从而提升人民的获得感。

（《人民周刊》2020年第17期）