医保拟推新政 门诊报销50%起步

8月26日，国家医保局对《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（以下简称《征求意见稿》）公开征求意见，其中明确提出改革医保个人账户、将门诊医疗费用纳入医保基金支付范围、单位缴费不再划入个人账户以及家庭共用医保账户等多项举措。

门诊可报销

将门诊费用纳入医保报销并非一蹴而就，《征求意见稿》明确，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。

此外，支付比例也将从50%起步，随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜，并做好与住院支付政策的衔接。目前北京、上海、浙江、广州等地已经在逐步探索将门诊费用纳入医保报销范围内。

实际上，职工医保的个人账户本身就具有对门诊费用进行偿付的功能，但个人账户的设计却是特定历史时期的产物。医保基金现有的“统账结合”建立于1998年，包括统筹基金与个人账户两部分。其中，统筹基金用于风险共济，即通常所说的“医保报销比例”，健康人为生病的人分担风险；个人账户则主要用于个人自付的看病、买药费用。

但在医保制度之初，国家考虑到计划经济时期职工完全无需缴纳保险费，缺乏参保意识，需要建立一种能够让民众顺利接受缴费的机制，同时培养个人的节约意识，控制医疗费用，个人账户应运而生。

单位缴费不再计入个人账户

值得注意的是，与门诊费用纳入医保基金支付范围相对应的，还有一系列的个人账户改革措施。《征求意见稿》提出，改进个人账户计入办法，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，退休人员个人账户原则上由统筹基金按定额划入，划入额度按所在地区改革当时基本养老金2%左右测算，今后年度不再调整。

也就意味着，未来医保个人账户里的医疗保险费，没有了单位缴纳的部分。实际上，大家日常所说的医保由统筹基金和个人账户两部分构成。其中，个人账户就包括了职工个人缴纳的全部医疗保险费，以及用人单位所缴纳的医疗保险费的30%左右；而单位为员工缴纳的其余70%的费用会划入统筹基金。

对于单位缴费不再纳入个人账户的情况，中国人民大学劳动人事学院教授仇雨临指出，随着人人公平参保、深化医保功能、单位和个人减负等政策目标的提出，个人账户不能完全适应当下的需求。深化医保的功能依赖于强大的统筹基金，但个人账户却分散了统筹基金的总量，降低了其保障能力；此外，个人缴费完全进入个人账户以及单位缴费较高比例划入个人账户的情况，大大降低了医保基金发挥互助共济的功能。

个人账户可为家人就医缴费

单位缴费不再纳入个人账户，并不意味着医保待遇降低，因为个人账户也在扩充支付范围。

《征求意见稿》提出，探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

具体来看，个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用；也可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。

国家医保局相关负责人特别强调，改革后医保待遇不会减少，门诊保障待遇增加，且不增加个人负担。

对于改革后的医保个人账户，仇雨临表示，个人账户本身就具有支付“小病”的功能，建立门诊统筹的政策需求也为个人账户的调整提供了契机。与此同时，保留个人账户并扩充其功能，包括维持现有的支付门诊费用、药店买药的功能，允许用个人账户支付家庭成员医保费用，也可以探索用于更多与医保相关的领域。

“在短期内，可以使用个人账户支付门诊费用，社会统筹基金予以同步补充；长期看，随着门诊统筹待遇在保障的病种和服务范围、保障的水平、保障的人群等方面的完善，职工医保参保人的门诊就医可以得到更加充分的保障。”仇雨临说。

北京商报记者 陶凤 常蕾