慢病长处方 利好背后有隐忧

作为一项便民惠民措施，部分地区出台了慢性病连续处方政策，将一次处方用药量根据病情需要放宽至12周，使符合条件的患者便捷地获得药物，维持长期药物治疗，不必为配药频繁挂号和往返医疗机构就诊。同时，提高了基层医疗卫生机构门诊医疗效率，使医务人员的时间得到有效利用，解决基层配药难、配不到药的问题，是为群众解决困难的好举措。慢性病连续处方制度在受到老百姓欢迎的同时，也要防止出现“叫好不叫座”的问题。

4个问题待解决

基层机构“收少支多” 实施慢性病连续处方政策以后，大大减少了符合条件的患者到基层医疗卫生机构就诊的次数和时间，基层医疗卫生机构的一般诊疗费收入也相应减少，影响医疗收入。

据某市某区数据统计，2018年，该区共为31378名符合条件的慢性病患者提供12.8万人次连续处方服务，与原配药不超过4周的政策相比，累计减少患者配药15.2万人次，减免一般诊疗费152万元。

另一方面，出于用药安全性的考量，各基层医疗卫生机构在连续处方期间都增加了对慢病患者的回访指导服务，医务人员工作量相应增加。同时，部分基层医疗卫生机构为推进慢性病连续处方工作，加大了该项工作的内部绩效分配比例。在一般诊疗费减少、相应补偿机制尚未跟进的情况下，实施慢性病连续处方，基层医疗卫生机构呈现“收少支多”的困境。

与患者需求相比仍有差距 由于慢性病患者往往多种疾病并存，虽然各地结合实际，增加了纳入病种的种类，但依然不能覆盖基层大部分慢性病患者用药需求。

医保支付政策不同步 由于分级诊疗服务推进、第三方药品配送和基层药品政策松绑，使基层药品种类大大增加，原来不在基层配药或在基层配不到药的慢性病患者，回流至基层就诊配药，导致基层医疗卫生机构药品总额超过预算指标，造成医保扣款。

以某基层医疗卫生机构数据为例，2018年，该机构慢性病连续处方金额占总药品金额44.34%，均次费用259元（其中慢性病连续处方均次费用431元），同期上涨40.54%。虽然最后经协调，该机构并未发生医保扣款，但由于当地尚未明确慢性病连续处方的医保总额实施单独核算，基层医疗卫生机构对连续处方的实施存有顾虑。

增加潜在安全风险 患者居家用药安全往往受年龄、教育程度、自我健康管理能力、药品存放、服药依从性、药品不良反应等多种因素的影响。慢性病连续处方政策实施后，患者到医疗机构就诊检查的周期明显延长，无形中增加了潜在的用错药、漏服药、不遵医嘱、病情变化导致换药等用药安全风险。

机制流程需完善

调动基层服务积极性 一是对基层医疗卫生机构因连续处方服务减少的一般诊疗费给予补偿。建议有关部门制定适宜的激励机制，提高连续处方患者一般诊疗费，也可借鉴国外经验，设立药事咨询服务费等。

二是结合基层医疗卫生机构补偿机制改革，增设慢性病连续处方服务工作当量，以财政资金购买服务的方式，鼓励基层开展连续处方服务，完善基层医疗卫生机构内部绩效评价方法，提高基层医生的积极性。

三是研究建立服务发展需要与医保总额预算协调匹配机制，将慢性病连续处方产生的医保总额、人头人次比、均次费用等单独进行考核，合理确定评价指标。

建立病种调整机制 随着医药卫生体制改革的深入推进，基层医疗卫生机构药品政策的松绑、医联体（医共体）内慢性病药品目录的统一配备、基层服务能力的提升以及医保报销政策向基层倾斜，将会有越来越多病情稳定的患者下沉到社区，扩大连续处方病种和药品范围的需求也会随之增长。

建议相关部门建立连续处方病种定期评估调整机制，科学研判、及时调整补充部分慢性病和连续处方用药，让政策惠及更多慢性病患者。

优化流程保障安全 一是完善连续处方信息化流程。优化设计开方前资格审核、药量自动计算和用药周期提醒、与第三方药品配送单位间的数据对接等环节，通过信息系统建设，实现安全风险评估，及时提醒患者续配药品，提示医生加强回访，提高诊治水平。

二是加强卫健部门与医保部门间信息互通共享，利用大数据监测，减少不合理处方、问题处方。

三是充分发挥家庭医生与签约居民之间长期稳定的医患关系优势，建立以基层医疗卫生机构和家庭医生为主实施慢性病连续处方服务机制，依托家庭医生团队综合、可及、连续的服务，落实配药后的安全管理和必要时转诊服务。