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9月1日，站在辽宁省肿瘤医院骨癌科病房的走廊里，仔细看刚刚打印的缴费单，孙先生忽然发现，儿子小运(化名)的药费变少了：原来每支890多块钱的一种注射用抗癌药，变成了810多块钱。“这个药孩子一个疗程就要用8支，而且还是自费项目，降价就是减负的福音啊！”孙先生一边向记者展示缴费单，一边感慨地说。
目前，药品采购“两票制”正在各地加快落地。“中间环节少了，既能避免以往药品流通中间环节过多导致的层层加价，也让监管更有效了。”四川省卫生计生委有关负责人介绍，“两票制”将使药品流通领域更加规范有序。
药费直降是“两票制”重要成效
两票制即指药品生产企业到流通企业开一次销购发票，流通企业到医疗机构开一次销购发票。国家有关部门推出“两票制”的一个主要目的，是希望通过“两票制”压缩目前药品流通环节普遍存在的多级经销体系，避免因流通环节层层加价而导致药价虚高。
据统计，截至2017年8月，全国已有25个省、自治区、直辖市正式发布了关于开展药品采购两票制的实施方案。按照国家在《两票制实施意见》中提出的争取于2018年在全国范围推行“两票制”的目标，近期内“两票制”会在更多省市铺开，不少药企也根据新政策开始对其经销体系进行调整。同时，“两票制”除了适用于药企外，在部分省份也已明确同样适用于生产医用耗材的医疗器械企业。
9月1日起，辽宁公立医疗机构(含纳入基本药物制度管理的基层医疗卫生机构、村卫生室)正式全面实施药品采购“两票制”，目前，执行“两票制”已成为辽宁省药品集中采购活动的准入条件，不按规定执行要求和列入重大税收违法案件当事人的药品生产企业、流通企业，将被取消参与辽宁省药品集中采购和配送的资格，并列入辽宁省医药购销诚信不良记录。
药费直降是“两票制”的重要成效之一。“药品从药厂到医院过程中，一般来说中间流通环节每多一层，就会相应增加一层成本，最后就会体现在医院的药品采购价格上。通过实施公立医疗机构药品采购‘两票制’，压缩以往几环甚至十几环的流通环节，使药品采购终端价格下降。”辽宁省卫计委药械处处长张强说。
据了解，辽宁省6月1日在全省公立医疗机构启动试运行“两票制”以来，部分药品降价和规范化管理的效果已经有所呈现。指着电脑屏幕上一排排药品明细和价目表，辽宁省肿瘤医院药学部主任药师许伟告诉记者，在8月25日辽宁省新一轮招标采购的西药中，仅参与前期试运行的辽宁省肿瘤医院购进的药品，就有270个品种较比以往有所降价。
记者在这份药品购进名单上看到，降价幅度从几元到几十元、上百元不等，有的注射用化疗药甚至单支降价达862.2元，一个疗程下来，患者仅这一种药就可以节约3000多元。
以乳腺癌、妇科肿瘤、非小细胞肺癌治疗的常用化疗药注射用多西他赛为例，过去20mg每盒的购进价格是453.04元，现在降为146.67元，降幅达67.6%。以每名患者每月使用6支到9支计算，仅这一个药每个月就能省近2000块钱。
医药企业如何应对“两票制”
据了解，医药企业为适应“两票制”的要求，对其经销体系进行了调整，大多选择经销网络覆盖面广的大型医药流通集团建立经销关系。根据《两票制实施意见》，药品流通集团内部向全资(控股)子公司或全资(控股)子公司之间调拨药品可不视为一票。因此实践中医药企业未来很可能选择那些在多地有经销子公司的大型医药流通集团作为经销商，通过这些医药流通集团内部广泛的经销配送网络取代原来的两层经销网络，而在这些大型医药流通集团无法覆盖的配送区域，医药企业则可能选择独立的配送商配送产品。
这一模式目前最为符合《两票制实施意见》的精神，也是在合规性上风险最小的，但长期依赖这些大型医药流通集团对医药企业而言可能丧失原有的优势谈判地位。实践中医药企业也有一些其他针对“两票制”的调整措施，例如医药企业自建销售团队、收购经销企业等。
对于药厂而言，“两票制”的实施将迫使其改变经营思路。对于有终端队伍的企业来说，实行“两票制”不存在问题。像外企、主流大企业过去都是这样做。而且，大企业也可以和大商业公司进行战略合作。另外，独家品种也不需要底价招商，因为企业有费用空间自建队伍。那些既无终端、又无品牌的药厂，日子会难过很多，对于规范医药生产行业具有非常好的促进作用。
医药流通环节都在阳光下
据了解，在最新一轮的辽宁省招标采购中，药价较以往平均降幅达20%至30%，有些药品甚至达到了全国最低价。业内分析认为，药品整体降价与药品零差率、降低药占比、医保支付、药企成本核算、招标政策改革等一系列“组合拳”都有关联，但试运行期间“两票制”功劳不能被忽视。
“以往招标中，最终参加的都是直接面对医院的配送企业，报价时会把中间多层配送环节成本考虑进去。现在捋顺中间环节，水分被挤掉，药品价格也会相对降低。”辽宁省肿瘤医院党委副书记、副院长于韬说。
实施“两票制”，还会打击“过票洗钱”、偷税漏税、不合规储存运输等药品购销中的违法违规行为。“配送企业环节越多，需要监管的层级就越多，监管缝隙外出现问题的几率就越大。中间环节的减少，不仅方便监管，减少药品在配送环节因储藏条件不佳变质的可能，一旦出现问题也会更方便、迅速溯源追责。”于韬说。
随着“两票制”的落地铺开，医药配送领域或将迎来行业洗牌。辽宁省医药对外贸易有限公司副总经理张杰等业内人士认为，随着监管力度加强，部分非规范企业和品种单一、终端医院覆盖不足的中小型配送企业或将出局，大浪淘沙留下的是实力更强、更加规范的企业。
“‘两票制’从厂家开始资源整合，并规范行为和税收，对企业自身服务的精准性有了更高要求。”张杰告诉记者，现在配送企业在供药采购前，需要先确认“第一票”是否合规，相当于在企业源头就追溯，并通过信息化技术手段把“第一票”和“第二票”导入医院系统，保证整个流通环节都在阳光下。
